Nicaragua
Salud mental: atrás quedó el pasado
Entre los muchos y graves problemas
que el gobierno revolucionario heredó en 1979
estaba también el de una situación verdaderamente dramática
en la atención psiquiátrica. ¿Qué cambios se han dado
en estos años en el terreno de la salud mental?
Equipo Envío
"Encierre usted a una persona normal y sensata (si la encuentra me avisa por favor! Pero bueno, escojamos a una persona que esté dentro de la media que denominamos normal, para poder seguir el artículo). Tomemos una persona normal, decía, y encerrémosla en un lugar cualquiera. Mejor aún si la dejamos aislada. Por muy normal que sea la persona elegida, al cabo de algún tiempo (breve, por cierto), comenzará a presentar síntomas de "locura". Es posible que se deprima, que pierda la noción del tiempo, que hable sola, que presente irregularidades en el sueño, confundiendo el día con la noche, etc. A pesar de estos síntomas, no la saque del aislamiento, sino que, para corregir su conducta comience a darle determinadas medicinas: para que duerma, para que no hable sola, para que no se angustie, y qué se yo cuántas cosas más... Y bueno, ya comenzó el círculo vicioso: el paciente (y el psiquiatra) se irán enredando cada vez más, hasta que el médico esté cada vez más convencido de que el paciente está loco, el paciente (de veras que hay que ser paciente para aguantar todo eso!) también se convenza.
Por esto no es nada (...) Pensemos ahora en encerrarlo no en lugar cualquiera, sino en un manicomio (...) un lugar donde el comportamiento esperado del paciente, o sea, la norma (lo normal) es que haga locuras...
Por supuesto, que cerrar los manicomios no es tan fácil, porque los seres "normales" tememos tremendamente a los locos. Y para no confesar nuestro temor, entonces nos apartamos de ellos. Por supuesto, hacemos de su enfermedad algo terrible, porque le agregamos el ingrediente de la soledad. Nadie quiere hablar con el loco. Para justificarlo, hemos inventado que el loco es peligroso. Y no digo que no...
Uno de los pasos necesarios para poder cerrar los manicomios, es sacar los "demonios" que los "normales" llevamos dentro. Reconciliarnos con nuestros temores en vez de rebotarlos sobre otros seres humanos (los locos). Aceptar a los enfermos mentales en la familia y en el barrio. Humanizarnos. Amarnos".
(Michele Najlis, escritora y poeta nicaragüense. "Cerremos los manicomios").
El horror del pasado Entre los muchos y graves problemas que el gobierno revolucionario de Nicaragua heredó en 1979 estaba también el de una situación verdaderamente dramática en la atención psiquiátrica. La única institución responsable de la atención en este campo, el Hospital Psiquiátrico Nacional de Managua, ubicado en el kilómetro 5 de la carretera Sur -estar "para que se lo lleven al kilómetro 5" es la expresión popular de "estar loco"- era un lugar tétrico. Además de la violentación antiterapéutica que implica todo manicomio, presentaba también gravísimos niveles de superpoblación, abandono, represión y miseria, originados en gran medida en la corrupción y la violencia que caracterizaron la gestión somocista.
La historia de la siquiatría en Nicaragua comienza en 1911, cuando un grupo de ciudadanos formó un comité para la construcción de un "Asilo para Alienados". Hasta 1933 no comenzó a levantarse materialmente esta institución, en un terreno donado por el entonces Presidente Juan Bautista Sacasa. Eran los tiempos de Sandino. Fue Somoza el que finalmente inauguró el asilo, que se convirtió pronto, como muchas instituciones asistenciales, en un feudo del dictador, que lucraba con los víveres, medicinas, etc.
Los pabellones del centro se llenaron indiscriminadamente con gente de cualquier edad y de las más variadas condiciones físicas y psíquicas. Todos, semidesnudos, sucios y hambrientos. No existía comedor. La comida se "servía" directamente, a través de un hoyo, en el mismo pabellón de los enfermos, en donde reinaba la ley de la selva. Sólo una vez por semana se bañaba a los enfermos: todos juntos y a manguerazos.
En los comienzos no trabajaban en este asilo ni médicos - a excepción del director - ni paramédicos. El personal vivía junto a los pacientes, pero no tenía ninguna preparación especial. Incluso, algunos de los pacientes eran "elevados" al rango de enfermeros con una tarea esencial: evitar pleitos demasiado violentos entre los pacientes.
Los que protagonizaban estos pleitos eran castigados en celdas oscuras sin ningún mobiliario o amarrados a las camas. Todo el personal, desde el director hasta cualquier empleada de limpieza, tenía la posibilidad de aplicar a los enfermos electroschocks, shocks insulínicos o cualquier otra práctica violenta. NO era raro, en esta situación, que estas practicas se emplearan con cualquier paciente no tanto para "curarlo", sino como una "lección". En aquel primer asilo para enfermos mentales de Managua había un coche con caballos en el que se recogía a los "locos" que deambulaban por la ciudad. En algunos casos, se ofrecían y pagaban recompensas a los ciudadanos que colaboraban en ubicarlos y hospitalizarlos.
A comienzos de los años sesenta y con el cambio del equipo de dirección empezó una nueva fase para el hospital. Llegaron algunos psiquiatras, en general de formación norteamericana, y esto produjo una cierta "humanizacíon" en el tratamiento de los pacientes, introduciéndose también el empleo de sicofármacos. Se construyeron otros dos pabellones, llegando un total de seis - tres para hombres, tres para mujeres - y el hospital pasó a integrarse en el programa de enseñanza universitaria.
En 1972 el terremoto que destruyó Managua afectó también al manicomio, pero no causó víctimas. Parte de la ayuda internacional fue enviada expresamente para el hospital siquiátrico pero, como sucedió con otras ayudas, el principal beneficiario de la misma resultó ser Somoza. Hay que señalar también que durante la dictadura algunos psiquiatras nicaragüenses fueron perseguidos y forzados al exilio.
La importante huelga general convocada por el FSLN en 1978, decisiva en el debilitamiento final de la dictadura, contó con la participación de los trabajadores del hospital. Para la siquiatría en Nicaragua se acercaba también ya la hora de las transformaciones.
La hora de las transformaciones En el momento del triunfo de la revolución, había en el hospital un poco más de 300 pacientes "almacenados" en pabellones inadecuados para esta cantidad de enfermos. Unos 170 entre médicos o paramédicos y unos 150 empleados como personal auxiliar -en algunos casos fueron enviados allí por "castigo"- atendían a esta población psiquiátrica. Como se ve, la desproporción era enorme. Esto formaba parte de la absurda situación que imperaba en el hospital.
Antes de plantearse cualquier reto más específico sobre programas sanitarios o terapéuticos, la revolución se vio ante desafíos más elementales: humanizar aquel "campo de concentración" limpiándolo, democratizando las relaciones entre médicos y enfermos y dando de alta poco a poco a muchos de los pacientes.
El hecho de que la primera Junta de Gobierno de Reconstrucción Nacional decidiera ya desde los primeros convulsos días de la revolución el atender la siquiatría no deja de maravillar a más de un observador atento a esta específica problemática de la salud. Por complejas razones históricas y culturales, la siquiatría ha sido relegada en muchas épocas y en muchos países a un papel marginal. Desde el primer momento, sin embargo, el gobierno nicaragüense la integró de lleno y con todos los derechos en el marco general de la salud, anunciando ya otra óptica con esta inicial, aunque aún limitada medida.
La salud mental empezó a formar parte del recién creado Sistema Nacional Unico de Salud, que tenía el claro objetivo de conseguir una descentralización de los servicios de salud en todo el territorio. Esta meta descentralizadora era un gran reto, pues implicaba a otros sectores sociales no directamente relacionados con los problemas de salud.
En este marco de acción fueron tomando cuerpo todas las iniciativas de humanización del Hospital Siquiátrico y las de reinserción de los pacientes en sus comunidades, siempre que esto fuera viable. A finales de 1986 quedaban en la institución unos 170 pacientes. La mitad de ellos "crónicos", es decir, de hospitalización prolongada, que ya habían perdido prácticamente, con el tiempo, su vinculación familiar o comunitaria.
En 1983 se realizó una interesante iniciativa de "acercamiento" de los internos del hospital a la vida social: unos 20 pacientes, acompañados de un grupo de trabajadores psiquiátricos y en coordinación con el Ministerio de Reforma Agraria, participaron en la recolección anual del café. En los años siguientes la experiencia se ha repetido y sin duda, marca un hito en el proceso de transformación del "manicomio".
Paralelamente a iniciativas como ésta los métodos represivos y violentos comenzaron a disminuir. La pretendida eficacia y cientificidad del electroshock fue puesta en discusión. Los 4,644 electroshocks aplicados aun en 1980, quedaron reducidos a 135 en 1984 y ya han desaparecido totalmente. En 1984 se cerraron dos de los seis pabellones del hospital.
La revolución también trajo otra importante novedad: el desarrollo, en los inicios embrionales, de la atención externa a pacientes con problemas siquiátricos. Nuevos equipos médicos comenzaron a operar en los hospitales de medicina general y en los centros de salud. Algunos de estos equipos lograron integrarse definitivamente al personal sanitario de los hospitales. Por primera vez en Nicaragua se empezaban a tratar casos clínicos de siquiatría sin tener que recurrir obligatoriamente a la hospitalización en el manicomio.
Esto no quiere decir que el tratamiento dado en los hospitales generales sea óptimo. En algunos casos, es claramente insuficiente. En el panorama nacional de la salud, ya sensiblemente golpeado por la agresión y las limitaciones propias de un país empobrecido, también para la atención psiquiátrica faltan camas, personal, medicinas, etc. y tampoco se ha desarraigado aún el tradicional rechazo social al paciente siquiátrico, al "loco'.
En las regiones más aisladas, que son o han sido zonas de guerra, falta aún una atención psiquiátrica organizada. En las regiones más pobladas del Pacífico, ya existe de manera permanente, un equipo de apoyo a los hospitales generales. Todo este cambio de enfoque favoreció también ciertas iniciativas, como la creación en la región de Managua, en 1981, del primer centro llamado "hospital de día", dedicado exclusivamente a la atención de casos psiquiátricos.
A comienzos de 1984 la organización de la atención psiquiátrica comenzó a racionalizarse con la creación de los CAPS (Centro de Atención Psicosocial), en los que se desarrollan los principios básicos de los "hospitales de día". Integran estos CAPS un equipo formado generalmente por un psiquiatra, un psicólogo, una trabajadora social, un especialista en terapia ocupacional y uno o más enfermos. El objetivo de los CAPS es ofrecer una atención global, diaria y por tiempo indefinido a los pacientes psiquiátricos, evitando que tengan que separarse de sus familias y de su comunidad, tratando también de que toda la colectividad se involucre en acciones de prevención, asistencia, rehabilitación y promoción de la salud mental.
La cooperación internacionalComo ha sucedido en otros campos, después del triunfo revolucionario, el movimiento de solidaridad hacia Nicaragua se interesó también por las siquiatría. Desde los primeros momentos, profesionales enviados por organismos internacionales de cooperación o llegados a título personal han prestado su colaboración en Nicaragua por períodos más o menos largos.
Por un lado, hay una significativa presencia de terapeutas de formación sicoanalítica -básicamente mexicanos y sudamericanos- que se dedican a la terapia de grupo y de familia. Desde 1981 estos técnicos hacen turnos por períodos cortos en el país. Por otra parte, existe también una presencia más o menos estable de psiquiatras y otro personal paramédico entre os que predominan italianos, otros europeos y cubanos.
Dada la heterogeneidad de estos cooperantes, sería difícil hacer un balance de los diferentes aportes culturales y científicos que han hecho. Pero hay algo común. Todas estas distintas culturas siquiátricas se han visto homogéneamente desafiadas por un mismo reto: contribuir al surgimiento de una "siquiatría nicaragüense", con su autonomía y su desarrollo propios, coherente con las condiciones culturales, sociales y económicas de un país en guerra, en revolución y en un estado de profundo subdesarrollo.
Como pasa con casi todo, en Nicaragua, también la siquiatría demuestra o tener un único modelo teórico ni organizativo. Tampoco en este campo Nicaragua ha "importado" mecánicamente un "modelo. Por el contrario, la nueva siquiatría en Nicaragua se va definiendo como un modelo experimental permanente basado en la verificación constante de las prácticas a la luz de los aportes científicos que vienen de ésta o aquella teoría psiquiátrica y, sobre todo, a la luz de los éxitos o de los fracasos que éstas producen en los pacientes.
En la búsqueda de un enfoque propio y original en este campo, la siquiatría nicaragüense cuestiona hoy, tanto en lo metodológico como en lo científico, las disciplinas siquiátricas, no con el objetivo de anularlas o descartarlas sino para encauzarlas según su propia escala de valores.
Guerra y crisis económica: dos factores importantesLa guerra de desgaste impuesta a Nicaragua por la Administración republicana y la crisis económica que agudiza esta guerra condicionan toda la vida del país y, naturalmente, determinan en muchos casos la naturaleza de los trastornos mentales que se presentan y las posibilidades concretas para enfrentarlos. A esta específica coyuntura hay que añadir la previa historia de colonización, explotación, miseria y opresión del pasado y la prolongada dictadura somocista, que fueron acostumbrando al pueblo nicaragüense a la dura experiencia de la inseguridad, el hambre, el luto y la muerte.
Según un reciente estudio, el "estado de agresión" en que vive el país desde hace más de 6 años, afecta más a la población de fuera de Managua, en donde la guerra sólo se siente indirectamente. Ese estado de agresión motiva un 18% de las consultas siquiátricas que se hacen en el interior del país, mientras que en Managua representa sólo un 9% .
Las revoluciones nacionales, a pesar del alto precio social que suponen, han significado siempre para los pueblos que las protagonizan el comienzo de un proceso de reapropiación de la identidad colectiva y de un proyecto histórico propio, en el que se entremezclan la autodeterminación política, económica y cultural, el derecho a la palabra y a la esperanza en el futuro y otros muchos nuevos valores. Estos procesos sociales se traducen siempre, a nivel individual, en profundos cambios de conciencia.
La guerra que libra el pueblo de Nicaragua es una guerra de defensa, no una guerra de agresión. Por eso, en la sicología del pueblo nicaragüense, aunque la guerra es un permanente condicionante, están prácticamente condicionante, están prácticamente ausentes los "síndromes" psicológicos que afectaron, por ejemplo, a los combatientes norteamericanos durante la guerra de Vietnam, aunque una comparación correcta tendría que hacerse propiamente con los patriotas vietnamitas:
"En Nicaragua podemos afirmar que no existe, a nivel de fuerzas armadas, el consumo de ningún tipo de drogas. Nuestro desmovilizado, cuando regresa, es recibido como un héroe. viene de una guerra que vamos ganando. La derrota de la contrarrevolución se ve cerquita y el desmovilizado es recibido con alegría, con amor. Además, el Estado revolucionario le otorga privilegios. Con su carnet de desmovilizado no paga transporte público, puede ir gratis al cine, tiene prioridad en los trabajos, se le dan becas para estudiar. Es el centro de atracción del barrio... La población en general ha vivido un clima de tensión. Acentuado esto por la escasez de productos de consumo básico, por los hijos movilizados, por la agresión, por la presencia de fragatas misileras en las costas de nuestros mares. Dentro de la guerra de baja intensidad existe el capítulo que se llama guerra psicológica y los norteamericanos tienen vasta experiencia sobre esto. Uno de los objetivos que se plantearon... era disminuir la disposición combativa, ya que una persona desestabilizada necesariamente pierde sus posibilidades de responder... Pero no ha habido desestabilización masiva, histeria colectiva. La vida continúa. El nicaragüense ha aprendido a convivir con esta situación".
(De una entrevista al Dr. Manuel Madriz,
Director del Departamento de Siquiatría del Hospital
Militar Dávila Bolaños de Managua, aparecida en El
Nuevo Diario, Managua, 18 marzo/87).
En Nicaragua, a pesar del impacto de la guerra, el proceso de reconstrucción de la identidad de un pueblo está en marcha. La guerra y la crisis económica pueden frenar este proceso pro no anularlo. La dialéctica desesperación-esperanza, frustración-entusiasmo, sufrimiento por las pérdidas-alegrías por las conquistas, marca esta hora histórica. No se puede separar -dice Madriz- la sicología de la política, de la formación y de la vocación del hombre para estar en un determinado lado de la historia.
La guerra, sí, lo limita todo. Si contáramos los recursos disponibles para los servicios sanitarios -no sólo los psiquiátricos- la situación parecería sin salida. Pero existe una diferencia entre un país subdesarrollado, sometido y dependiente, y aun país como Nicaragua, que vive un proceso de reconstrucción de su identidad. La movilización del pueblo, los sentimientos de solidaridad, la conciencia de estar participando en un proceso histórico constituyen recursos poderosos y eficaces, que sustituyen en parte los recursos materiales que faltan. Son precisamente estos recursos los que han permitido hazañas de otra forma irrealizables, como son las campañas masivas de vacunación o la cruzada de alfabetización, las campañas de limpieza e higiene ambiental en los barrios, las actividades solidarias desarrolladas ante las inundaciones habidas en estos años o ante los desplazamiento campesinos provocados por la guerra. Todas estas experiencias constituyen un aporte inestimable en el desarrollo de una medicina preventiva, incluida la que se relaciona con los trastornos de naturaleza psicológica.
La atención siquiátrica entre lo viejo y lo nuevoEn el marco de la renovación sanitaria y psiquiátrica que vive Nicaragua desde la revolución, han ido madurando varias experiencias de colaboración. En 1983 un grupo de trabajadores psiquiátricos del Departamento de Salud Mental del MINSA realizó una visita a algunas instituciones siquiátricas italianas, encontrando en ellas elementos interesantes también para los servicios nicaragüenses, tanto en lo referente a la organización como en los mismos principios que inspiraban el trabajo sanitario.
Desde 1978, la atención psiquiátrica en Italia ha experimentado un proceso de profundos cambios. Italia ha sido el primer país en el mundo en que una ley estatal prohibe la construcción de nuevos manicomios y pone fin, progresivamente, a la utilización de los actuales. El proceso que ha llevado a este cuestionamiento tan radical -atacado aún duramente por las fuerzas derechistas italianas- tiene sus raíces en las experiencias que en los años 60 protagonizó el equipo de psiquiatras agrupados por Franco Basaglia en el hospital Gorizia (Italia Nororiental), de las que surgió el movimiento llamado de "Siquiatría Democrática" con impacto internacional.
Con la visita de los nicaragüenses a Italia se formalizó un proyecto de colaboración, que comprende la formación durante dos años de trabajadores médicos y paramédicos de Nicaragua en Italia y la realización de un estudio epidemiológico sobre el terreno. Este estudio -al que ya nos hemos referido- llevado a cabo en 13 de los 15 centros psiquiátricos existentes en Nicaragua ha contribuido a la comprensión del estado, perspectivas y desafíos que la atención a la salud mental plantea hoy en el país.
Uno de los más significativos productos de la colaboración Italia-Nicaragua en el campo de la siquiatría es el Manual de Salud Mental (Guía Básica para atención primaria), que es el primer texto nicaragüense de esta naturaleza. .
La nueva estrategia de atención psiquiátrica en Nicaragua -según se señala en este Manual- es una concepción psicosocial del trabajo, que permite una mayor integración y coordinación entre los tres fundamentales niveles de desarrollo de la atención en salud mental. Los servicios de atención psiquiátrica son vistos como una parte de la atención psiquiátrica y no como la totalidad. es decir, el Sistema de Atención Psiquiátrica (Hospital Siquiátrico, Centros de Atención Psicosocial, Equipos de Salud Mental, Hospitales Generales que aceptan los enfermos mentales) representan el nivel secundario del Sistema General de Atención para la Salud Mental. Los trabajadores de Atención Primaria y los Centros en que trabajan representan otra importante parte (el nivel primario) de la atención, con sus específicas tareas, así como los trabajadores que actúan en la Comunidad -como parte de programas de salud, de trabajo social, de educación, etc.- constituyen el nivel de Atención Comunitaria, también con sus tareas y papeles.
Cuatro retos para la siquiatría en NicaraguaEn este marco se pueden avanzar algunas consideraciones sobre cuatro de las principales retos que tiene planteada la nueva siquiatría en Nicaragua.
1. El papel de los servicios de salud mental en la organización sanitaria general del país.La decisión tomada en 1979 por el gobierno revolucionario de integrar la salud mental dentro del sistema nacional de salud se ha demostrado, sin lugar a dudas, acertada. Y esto porque la salud mental es parte de la salud global de un individuo o de una colectividad. Sin embargo, tanto en algunos países desarrollados -como también en algunos subdesarrollados- la concepción es la contraria: la enfatizada y artificial separación entre los trastornos del cuerpo y los mentales.
En Nicaragua, la integración no es sólo una decisión formal.Y ahí reside el desafío, pues para que esta integración sea eficaz y estratégica no puede ignorar las características específicas del trastorno psicológico o de su terapia, que ponen en primer plano el papel del contexto, es decir, del ambiente familiar, laboral y cultural, tanto del paciente como de los que los atienden. Las condiciones socioeconómicas son elementos fundamentales no sólo en relación a la actividad preventiva y terapéutica. La progresiva integración entre los servicios de salud mental y los servicios sanitarios generales, aún no conseguida, tenderá a evitar la transformación de un problema de salud mental en un problema exclusivamente clínico-médico e irá superando también la visión exclusivamente biológica y técnica del sufrimiento humano, que separa al paciente de su historia personal y social.
2. El papel de los servicios de salud mental en el Sistema Nacional de Salud.En muchos países, desarrollados o no, existe también cierta tendencia a relacionar automáticamente cualquier problema de naturaleza psicológica, desde el más grave al más sencillo, con la siquiatría. Si esta tendencia llegara hasta sus últimas consecuencias, no existirían en ningún país de la tierra recursos e instituciones siquiátricas capaces de dar respuesta a tanta "demanda".
Nicaragua ha puesto en práctica las sugerencias hechas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fortalecer cuantitativamente las estructuras de servicios básicos del sistema de salud propio de cada país. La siquiatría, como cualquier especialidad, se configura como un segundo nivel en el sistema nacional de salud. Y ahí reside el desafío, porque en el primer nivel de atención -médicos de medicina general, sicólogos o en ciertos casos, la misma comunidad- es necesario el conocimiento de los elementos básicos de diagnóstico y tratamiento que permitan ejercer una acción de filtro para los casos que ameriten realmente atención psiquiátrica.
Hay limitaciones en Nicaragua en esta capacidad de filtrar adecuadamente sólo estos casos. Según el estudio al que nos hemos referido, son la ansiedad y la depresión los principales síntomas detectados en el momento de la consulta inicial, sea cual sea la edad del paciente. El 50% de los pacientes vistos en el primer nivel tenían estos síntomas. Para un 11% había ya un síntoma siquiátrico específico: delirio-alucinaciones. Sólo en un 3% había manifestaciones maníacas. El retraso mental aparecía en el 8% de los casos.
Los fallos en un filtro adecuado tienen como consecuencia que los verdaderos casos psiquiátricos no reciban un tratamiento satisfactorio. Por eso, aún se recurre en exceso a la hospitalización como medio para garantizar el necesario soporte terapéutico que necesitan los pacientes más graves, dadas las limitaciones socio-económicas que tienen en su barrio, centro de trabajo, familia.
El Hospital Siquiátrico Nacional de Managua sigue siendo el centro mayor flujo directo de pacientes sobre todo desde la capital.
Como demuestra el cuadro, mientras fuera de Managua se contempla el recurso a los hospitales generales, 5 servicios de salud mental de la Región III (Managua) recurren única y directamente al hospital siquiátrico. De esta forma, se sigue alimentando esta institución, que a lo largo de muchos años se ha demostrado prácticamente antiterapéutica para resolver los problemas de los pacientes y que, por esta razón debería ir desapareciendo progresivamente. Aunque la hospitalización en los hospitales de medicina general de los Departamentos fuera de Managua ha tenido buenos resultados, la existencia misma del antiguo manicomio -por más que ya no sea lo que fue- constituye un fuerte obstáculo para el cambio de mentalidad hacia la descentralización y la integración de la salud mental en un ámbito más complejo.
Como señala el siguiente cuadro, el 53% de los servicios de salud mental de todo el país, se siguen concentrando en Managua, donde vive el 33% de la población.
En este sentido, persiste en algunos ambientes médicos nicaragüenses una lógica institucional "cerrada", en la que se revelan los límites de una concepción tecnicista, desligada de lo social, incapaz de comprender a fondo los indicadores del malestar y el sufrimiento mental, para intervenir eficazmente sobre las causas de los mismos, además de curar sus efectos. Asumir dialécticamente esta contradicción es uno de los retos que se plantea la siquiatría nicaragüense en el próximo futuro.
3. El equipo de salud mentalEn la mayoría de los servicios de salud mental en Nicaragua es ya costumbre tener una reunión periódica de evaluación del trabajo, en la que las decisiones se toman después de una discusión colectiva. En este sentido, se empieza a triunfar sobre cierta mentalidad burocrática, que no sólo crea un equipo rígido, sino que implica una tremenda limitación en los sentimientos hacia el paciente.
4. El equipo de salud mental y la comunidadSegún lo que se plantea el Manual al que nos hemos referido, para que el paciente siquiátrico sea ayudado a "restablecer sus relaciones afectivas y sociales, reconquistar sus derechos en la comunidad, reconquistar su poder social" se plantea un serio trabajo de rehabilitación. Una terapia puramente farmacológica y psicológica es insuficiente.
Si el paciente crónico -el que vió prolongada su hospitalización por la lógica misma de esta institución- rehabilitación cuando "se haya realizado un trabajo de desinstitucionalización y de socialización", el paciente no crónico puede tener acceso directo a un programa de esta naturaleza.
En el trabajo de desinstitucionalización, la propuesta es eliminar la realidad y la cultura institucional (el manicomio) y sus consecuencias de violencia, pobreza, aislamiento, falta de dignidad, injusticia y ampliación de la enfermedad institucional, sea de los pacientes o de los cuidadores".
En este marco de principios, la estrategia del equipo de salud mental tiende a la reconstrucción de las relaciones afectivas y sociales del paciente y a su autonomía, aunque sea parcial, ya que el contexto del paciente y del servicio terapéutico son fundamentales, tanto para que se desarrolle la enfermedad como para que ésta desaparezca. Es de esta convicción de donde nace la opción por integrar los servicios de salud mental a la comunidad.
En esta perspectiva, el papel de los CAPS puede resultar decisivo en la nueva organización de la atención en salud mental: afrontando la crisis en los centros o en la misma casa del paciente y, sólo cuando esto no sea posible, recurriendo a una breve hospitalización en un hospital de medicina general, utilizando a la par todas las potencialidades del equipo médico y de la comunidad social.
En este camino de auténtica liberación, la siquiatría nicaragüense está dando ya sus primeros pasos.
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica