Nicaragua
“Nuestro sistema de salud no está respondiendo a la población, responde a órdenes políticas”
Leonel Argüello Yrigoyen,
médico general con especialidad en epidemiología,
y con larga experiencia en el servicio público,
analizó el 15 de mayo cómo llegó Nicaragua
a la pandemia del COVID-19,
en una charla con Envío que transcribimos.
Leonel Argüello Yrigoyen
Con 44 años de estar trabajando en esta profesión, es hoy, por primera vez en mi vida, que veo que lo que pide la gente, lo que pide a gritos la población nicaragüense, es que le digamos, que le orientemos qué medidas preventivas deben tomar frente al coronavirus para no contagiarse.
La pandemia nos ha obligado a hablar y a saber de prevención
Nunca había sido así. Lo que ordinariamente ha pedido la población a nuestro sistema de salud no es prevención, es atención. La gente pide una atención más cariñosa, que los volteen a ver cuando llegan a consulta, menos retraso en las consultas, piden que haya suficientes medicamentos, que las operaciones sean programadas en plazos más cortos… Son ésas las solicitudes habituales. La gente solicita atención, no prevención. Aprecia más a un médico que la operó, que la curó, que al médico que le previno una enfermedad. Y es que no estamos educados en la prevención en salud. Y eso es precisamente lo que tenemos que cambiar en este país. Hoy, cuando la pandemia ha obligado a la población a estar interesada en saber cómo prevenir la pandemia, se encuentra con un sistema de salud que no fue capaz de prevenir y que, por eso, no responde a sus necesidades. Y ya estamos viendo que esta imprevisión hará más graves las consecuencias de la pandemia en nuestro país.
De las características de este virus, de su capacidad de infección, de su velocidad de contagio, sabíamos desde diciembre de 2019 y lo alertamos. Por tanto, desde enero 2020 debíamos haber iniciado una campaña preventiva, basada en lo que ya estaba ocurriendo en varios países, y conociendo que para controlar este virus lo fundamental es evitar el contagio, impidiendo el contacto cercano entre las personas. Desde entonces debió haber empezado una campaña para divulgar las vías de transmisión y las medidas de prevención. Sin embargo, nada de eso se hizo. Y yo diría que aún no se está haciendo. Al día de hoy, 15 de mayo, cuando les hablo, en los medios de comunicación del gobierno hay alguna campaña tímida, pero en los canales de televisión oficiales nunca veo que quienes hablan estén guardando el distanciamiento, que es una medida preventiva indispensable. Y el ejemplo educa, el ejemplo envía mensajes más convincentes que las palabras. También seguimos viendo que se promueven actos públicos en donde la gente no está guardando las distancias necesarias, sino que se amontona y se contagia.
Sobre la pandemia sólo hemos visto discursos, el Ministerio de Salud ha estado ausente
A pesar de que ya los hospitales están llenos, de que hay decenas de muertos, aunque no reconocidos en las cifras oficiales, a pesar de que las cifras oficiales también van en aumento, no existe una campaña preventiva masiva y en serio. En ningún momento, desde que la pandemia llegó oficialmente al país el 18 de marzo, con el primer fallecido que reconocieron, hemos visto un abordaje coherente de la pandemia encabezado por el sistema de salud.
En una situación de pandemia el Ministerio de Salud no es sólo la institución rectora de la salud. El Ministerio se vuelve casi el rector del gobierno, el rector del Estado. Se convierte en la institución que tiene que coordinar a todas las instituciones para ponerlas en función de enfrentar la pandemia. Aquí no se ha hecho así. Lo único que vimos fueron discursos: decirle a la población que no se alarmara, decirle que los hospitales estaban listos, repetir que tenemos el mejor sistema de salud de Centroamérica y hasta del mundo.
En los años de la revolución hubo un estrecho vínculo entre prevención y participación
En los años de la Revolución, en la década de los años 80, el Ministerio de Salud hizo mucho énfasis en la salud preventiva. Tal vez porque quienes dirigíamos el Ministerio sentíamos que estábamos construyendo no sólo el presente, sino también el futuro. La medicina moderna es preventiva: trata de prever anticipadamente lo que va a pasarle a las personas para tratar de resolverlo. En los años 80 no teníamos tanto conocimiento como hay ahora, pero estábamos muy conscientes de la importancia de la prevención. Y contábamos con la participación voluntaria de la población en las jornadas populares de salud. En aquellas campañas participaban quienes creían en la Revolución y quienes no creían. La salud fue motivo de unidad y nos uníamos en actividades de prevención: jornadas de vacunación, campañas contra la malaria, campañas de limpieza…
En aquellos años había un vínculo estrecho entre la prevención y la participación. La llamábamos participación “popular”, pero en realidad era una participación amplia, voluntaria y sin ningún tipo de presión política. Durante la Revolución me tocó dirigir esas jornadas populares de salud y tener bajo mi supervisión a más de 20 mil brigadistas de salud en todo el país. Vimos una capacidad inmensa en la gente, daban más de lo que le pedíamos. La gente nos sobrepasaba. Por eso, descentralizamos las orientaciones de las jornadas para que fueran respondiendo más a la realidad de cada territorio. Le dimos autonomía a la gente. Porque la gente tiene a veces más capacidad que la que tiene quienes la dirigen.
A partir de los años 90 la participación de la gente en el cuidado de su salud comenzó a disminuir. Lo preventivo fue dejándose a un lado y se fue imponiendo lo curativo. En lugar de que la población fuera a las unidades de salud, los trabajadores de la salud iban a las casas. ¿Qué desventaja tuvo esto? Que la población, que hasta entonces había tenido una actitud activa y acudía a las unidades de salud a vacunarse, ahora tenía una actitud pasiva y esperaba que los trabajadores de la salud llegaran a vacunarlos, sin saber que sus hijos corren el riesgo de adquirir la enfermedad porque si no tienen las dosis correspondientes aún no están protegidos. Estar esperando las vacunas no era educativo. Porque la responsabilidad del Ministerio de Salud es que mis hijos estén vacunados, pero mi responsabilidad como ciudadano es llevar a mis hijos a vacunarse.
Hoy el Ministerio de Salud brinda servicios curativos con un enfoque asistencial
La práctica que tuvo la población durante los años 80 de cuidarse, de cuidar a su familia, de trabajar por cuidar a su comunidad, se fue perdiendo y la población se fue desmovilizando. Y a partir de los años 90 y hasta hoy el Ministerio de Salud se convirtió en una institución que brinda servicios curativos, con un enfoque fundamentalmente asistencial. Así ha sido en los diferentes gobiernos y así lo es, y con mayor énfasis, en el gobierno actual, donde el movimiento voluntario de brigadistas de la salud perdió su génesis de voluntariado, se fue partidarizando y rompiendo la organización social original, cuyos fines eran apoyar a los demás sin esperar nada a cambio y sin excluir a nadie.
En los años 80 el modelo de salud comunitaria, del que tanto habla hoy el gobierno como solución ante la pandemia, no estaba ligado al partido político en el gobierno. Y hasta donde yo me di cuenta no había exclusión, aunque es posible que existiese en algunos lugares. La participación era voluntaria y participar no daba a nadie privilegios. Lo que importaba era servir. Este modelo se fue corrompiendo con el tiempo y hoy ya no existe voluntariedad. Tampoco en las comunidades existe capacidad movilizativa. Porque ahora te pagan en efectivo o en especie. Y porque a esas mismas brigadas de salud las envían a regalarle a la gente un colchón, una cocina, una bolsa de comida y claro que uno se siente bien regalando eso, pero antes “regalábamos educación”. ¿Hubo el año pasado movilización comunitaria por la epidemia del dengue? No hubo, a pesar de que se reconocía la epidemia del dengue y que se sabía que estaba muriendo gente. ¿Hay movilización comunitaria ahora? No, no la hay.
Un buen sistema de salud debe manejarse con coherencia. Su cabeza es el Ministerio de Salud, el que, por ley, es rector de todos los subsistemas: en Nicaragua, el sistema de salud de la Policía y el del Ejército, el subsistema de las empresas médicas previsionales que administra la Seguridad Social y el de los hospitales y clínicas privadas. Hoy, es todo el sistema el que está desbordado y a punto de colapsar y el Ministerio de Salud no está actuando como rector de la salud nacional.
La misión de “rectorar” la salud
¿Qué significa rectorar la salud? Que si en el país están circulando varios virus el Ministerio de Salud lo sabe por sus laboratorios y debe informarnos cuáles son esos virus para orientarnos a los médicos y médicas con qué protocolo actuar. Igual con las bacterias: le corresponde informar cuáles están circulando, qué síntomas presentan y a qué antibióticos son sensibles o resistentes. Le corresponde también a la rectoría de la salud recolectar información de los subsistemas para hacerse un cuadro de la realidad de la salud en el país. Para eso puede contar, por ejemplo, con “escuelas centinelas” seleccionadas al azar, que informan cuántos niños y niñas han dejado de ir a clases, lo que permite detectar a tiempo si la gripe o la diarrea ya entraron en el país y alertar a todas las escuelas y a todo el país.
Los virus de la gripe son de diferentes familias. En la familia de los coronavirus existen nueve virus que producen gripe. Hasta ahora sólo tres de esos virus han causado enfermedades graves: el SARS, el MERS y ahora el SARS-COV-2 que produce el COVID-19, que ha sido hasta ahora el más grave de todos los conocidos, y del que aún nos falta mucho por conocer.
Todos los coronavirus provocan gripes, enfermedades respiratorias, pero no tan graves como la que hoy enfrentamos. Todos nosotros ya hemos tenido gripes provocadas por distintos coronavirus y sabemos que, pasada la gripe, no quedamos con una inmunidad permanente porque cada año podemos volver a contraer la gripe. Del COVID-19 sabemos que provoca una inmunidad en las personas, que ha durado al menos los 140 días desde que inició la pandemia. Pero no sabemos si esa inmunización será permanente o temporal y por cuánto tiempo durará. Sólo este dato invalida adoptar la estrategia de “inmunidad de rebaño”, que no ha funcionado en Suecia ni se llegó a implementar en Inglaterra, que ha sido un perfecto fracaso, lo que sabíamos de antemano.
¿Provocar la “inmunidad de rebaño”?
¿Cómo explicar lo que el gobierno ha hecho: no prevenir a tiempo y promover el contagio organizando aglomeraciones? Hay quienes en marzo, al comienzo de todo esto, viendo cómo se organizaba la promoción del contagio dijeron que tal vez el gobierno estaba optando por la “inmunidad de rebaño”. Hace años, antes de que hubiera vacunas, cuando estábamos pequeños, si nos daba el sarampión, se juntaban primos y hermanos para que les diera a todos a la vez. Era una forma de “inmunidad de rebaño” familiar: se aprovechaba al primero que se enfermaba para que todos se contagiaran y quedaran inmunizados. Cuando vinieron las vacunas -una de las mejores prácticas en salud pública-, nos vacunaban para inmunizarnos y esta práctica familiar se fue olvidando. Juntar a personas que no tienen inmunidad con alguien que tiene la enfermedad activa y hacer eso de forma organizada para garantizar inmunidad colectiva es lo que se conoce como la estrategia de “inmunidad de rebaño”. En Gran Bretaña, el primer ministro pensó promoverla cuando en su país tenían sólo 56 muertos por este coronavirus y cuando se esperaban 22 mil muertos, pero pronto abandonó la idea y hasta él mismo enfermó.
La inmunidad de rebaño tiene sentido cuando hay seguridad de que lo que se va a conseguir es una inmunidad permanente, lo que aún no es seguro en el caso de este coronavirus. También es extremadamente complejo aplicar bien este modelo para enfrentar una pandemia. En el caso nuestro, si por ejemplo empezara un brote en Mateare, habría que cerrar totalmente el municipio de Mateare, para que toda la población se contagiara. También habría que tener garantizado un buen hospital en la zona para atender a la cantidad de población afectada, que pudiera ser mucha. Después, habría que hacer lo mismo en otro municipio, promoviendo allí el contagio y la inmunización. Y después en otro y así sucesivamente.
Sin embargo, las epidemias no van de municipio en municipio. Se comportan según los movimientos migratorios internos y según la dinámica que hay dentro del país, desarrollándose más rápidamente una vez que entran por los lugares con mayor densidad poblacional. Nicaragua tiene unos 50 habitantes por kilómetro cuadrado. El municipio de mayor densidad de todo el país es Ciudad Sandino, con 3 mil habitantes por kilómetro cuadrado. Le sigue Masaya con 1 mil habitantes por kilómetro cuadrado, después va Estelí y después Managua.
Ante la pandemia: un enfoque con falta de racionalidad
Me preguntan, y nos preguntamos, qué racionalidad hay en el comportamiento que ha tenido el gobierno ante la pandemia. Racionalidad no hay ninguna. Aquí no hay estrategia de inmunidad de rebaño, porque esa estrategia exige una información estadística precisa y continua, así como una gran organización. Y nada de eso ha habido en Nicaragua. Yo considero que aquí no hay ningún plan. Ninguno. Desde el mismo punto de partida: porque cuando el gobierno no quiere admitir que la enfermedad existe, que es grave, que requiere prevención, eso significa que no tiene ningún plan para enfrentarla.
No aceptar una realidad que está sucediendo en todo el mundo, que en nuestros países vecinos está sucediendo, que en Nicaragua está sucediendo, no es racional. Y lo peor es que la negación de la realidad de las autoridades provoca que haya gente en Nicaragua que no está consciente de la enfermedad y anda en las actividades festivas, deportivas y políticas que organiza el gobierno. Algunos por fanatismo político. Muchos porque no tienen conciencia, piensan que el virus no existe o que a ellos no les va a hacer nada o que a Nicaragua no le va a afectar como ha afectado a otros países. Lo creen, a pesar de que el mundo entero sabe que el virus es una realidad y que hace mucho daño. El virus no discrimina, afecta a todos y a todas.
Esta enfermedad no sólo existe. La provoca un virus que estamos conociendo cada día más y que no sólo se disemina a gran velocidad, sino que tiene una gran potencia para hacerle daño a todos los órganos del cuerpo. El virus de la hepatitis ataca solamente el hígado, el virus de la meningitis ataca las capas que rodean el cerebro y no ataca ningún otro órgano. El rotavirus ataca el sistema intestinal. El virus de la influenza ataca el sistema respiratorio. Pero este coronavirus afecta primero los pulmones y después va dañando todos los órganos del cuerpo, inflamándolos. Después altera el sistema de coagulación y puede causar coágulos que obstruyen arterias y eso puede provocar un infarto o un accidente cerebrovascular. Y al final, ataca el propio sistema inmunológico, provocando que se vuelva contra las células normales del cuerpo: las identifica como enemigos y las mata.
Este es un virus nunca enfrentado por el personal de salud del mundo hasta diciembre de 2019, cuando apareció en China y pronto se convirtió en una pandemia mundial. Tampoco sabemos cómo va a ir mutando este virus. No sabemos si cuando esté lista la vacuna ya mutó y la vacuna ya no nos va a servir. Conocemos que ya hay circulando varias cepas del coronavirus, pero no hay suficiente investigación. En general, los virus, en la medida en que van pasando a más y a más personas, siempre van mutando, siempre están cambiando. Como en los humanos, la meta de todo virus es sobrevivir. Y para lograrlo se van adaptando. Y si entran en cuerpos que le hacen una buena resistencia, aprenden de esa experiencia y cuando entran a otros cuerpos ya saben cómo atacarlo con más eficacia.
¿Es válido decir que lo que ha querido el gobierno es contagiarnos a todos? Para mí lo que hay es que no hay ninguna racionalidad y hay una gran temeridad convocando a aglomeraciones. Porque si el semáforo está en rojo yo no puedo empujar a la gente a que cruce la calle. Porque la estoy exponiendo a un riesgo de muerte. Y al actuar así, estoy exponiendo a todo el país porque mientras más enfermos haya más complicaciones hospitalarias habrá. Y mientras más contagios, habrá más muertes, eso es directamente proporcional.
La pandemia ha puesto a prueba nuestro sistema de salud preventiva
Cualquier epidemia pone a prueba los mecanismos de prevención de un sistema de salud y, al mismo tiempo, demuestra cómo están los sistemas de información de que dispone el sistema de salud. Entonces, ¿cómo es posible que yo, un simple médico epidemiólogo, que no estoy en un instituto de investigación que está al día con toda la información, supiera desde diciembre que esto tarde o temprano iba a llegar a Nicaragua? Y cuando observé lo rápido que se pasaba a otros países, yo estaba cien por ciento seguro que nos llegaría pronto. En todas partes los científicos sabían que el virus venía con fuerza. Y en todo el mundo, también aquí, fueron los políticos los que buscaron negar la realidad, ocultarla. En varios países la taparon como pudieron, algunos parcialmente, otros completamente. Y ahora somos los ciudadanos y las ciudadanas quienes estamos pagando las consecuencias de esta irresponsabilidad.
Esta falta de responsabilidad ocurrió en varios países del mundo. Es inconcebible la cantidad de muertos que ha habido en Estados Unidos, el país más poderoso del mundo. Como es inconcebible que por razones económicas quieran arriesgarse a que haya más contagios. Muchos contagios y muertos en todo el mundo pudieron evitarse porque este es un virus que controlamos con agua, jabón y un lavado de manos de manera responsable, con distancia entre las personas de más de metro y medio, con quedarnos en casa, con ponernos una mascarilla o una careta facial de plástico.
En Nicaragua no ha habido medidas de prevención, más bien todas las medidas han sido de promoción del contagio. Este proceder es más grave todavía en un país con tanta pobreza, donde la mayoría de la gente tiene otras dolencias que agravan el daño que puede causarles el coronavirus. La mayoría de la gente pobre en Nicaragua está obesa, sobre todo las mujeres. La obesidad, que nos hace propensos a trece diferentes tipos de cáncer, a la diabetes, a la presión alta, a problemas en las articulaciones, agrava los efectos del coronavirus. En Nicaragua, el 13% de la población padece diabetes. ¿Cuándo los gobiernos han tenido políticas públicas que faciliten que la gente de escasos recursos tenga acceso a alimentos más sanos? ¿Qué come la gente pobre? Come cosas grasosas y cosas muy dulces. ¿Por qué no hay en nuestro país promoción del consumo de pescado? Managua es una ciudad nada amigable con las personas. Es una ciudad que se está modernizando para los vehículos, pero no para el ciudadano que quiere hacer ejercicios o ir en bicicleta. En Nicaragua no hay políticas públicas para promover estilos de vida saludables, que son los que previenen las enfermedades.
¿Qué ha hecho el gobierno ante la pandemia? Después de promover el contagio con actividades masivas, afirmando que el virus era “importado”, y ya estando el virus en la fase de contagio comunitario, un diputado del Frente Sandinista, reaccionó hablando con cifras. Afirmó que el sistema de salud era de tal “magnitud y capacidad” que no colapsaría porque, así dijo, “tenemos 11,732 camas, 562 camas en cuidados intensivos, 449 respiradores y 954 monitores para los signos vitales”. Yo no sé si esas cifras que dijo son las que son, pero a pesar de ser un profesional, hablando así ese diputado demostró desconocer todo sobre esta pandemia e irresponsablemente creó una sensación falsa de seguridad, como lo han hecho otros.
No se ha tomado ninguna medida para evitar los contagios
Ningún país del mundo, con el mejor sistema hospitalario, ha tenido capacidad para aguantar la velocidad con la que se propaga este virus. Cualquier niño de un país desarrollado le podría haber explicado a este diputado cómo se evita el coronavirus. En cualquier caso, es también una irresponsabilidad criminal empujar a la gente a cruzar la calle con el semáforo en rojo, sólo porque hay listas cientos de ambulancias para recoger a los heridos…
En toda la conducta que ha asumido el gobierno no existe una sola señal de tener en cuenta la principal y ya probada medida preventiva, que es el distanciamiento físico. No se han suspendido las clases en la educación pública, no se ha limitado la circulación de la gente en las calles, no se ha tenido en cuenta ningún nivel de cuarentena ni ninguna medida económica que facilite que la gente más pobre pueda hacerla. No hay ninguna medida que se haya tomado para evitar el contagio. Regar con cloro los mercados semanalmente es una idea excelente, que debería hacerse diariamente. Pero eso no controla el COVID-19. La medida para controlarlo es el distanciamiento físico. Puedes regar cloro por toda Managua y eso no va a disminuir la enfermedad.
Desde los años 90 el sistema de salud en Nicaragua dejó de priorizar la prevención para priorizar la curación. Pero para responder a la pandemia no se ha descubierto la vacuna ni tampoco la cura. No se ha probado científicamente que algún medicamento sea efectivo en el tratamiento de la enfermedad. Lo único que hay son experiencias médicas: que a unos enfermos les funciona un medicamento y a otros les funciona otro, pero eso no significa que uno u otro se les puede dar a todos. Hasta ahora lo que se ha hecho en otros países es emplear con un grupo un medicamento y con otro grupo no emplearlo para después evaluar las respuestas. Pero, aun así, dentro del grupo medicado hay variables que pueden confundir los resultados y alterar las conclusiones, porque influye que alguien tenía presión alta, era fumador, tenía alguna otra enfermedad o tomaba antes otras medicinas…
También falló lo curativo: los medicamentos recetados a los contagiados
Valorar un medicamento supone a veces 300 estudios que analizan distintas investigaciones y experiencias… Que un medicamento funcione una vez o varias veces no lo acredita como un medicamento válido para usarlo en un paciente. Lo que hasta hoy sabemos es que aún no existe un tratamiento para esta enfermedad que haya sido probado científicamente. Y lo que se está haciendo en todo el mundo es un tratamiento “compasivo”, ensayando a ver cuál medicamento funciona mejor que otros.
En Nicaragua lo curativo tampoco ha ido muy bien que digamos durante la pandemia. He hablado con pacientes que fueron al hospital, los tuvieron en emergencias y los sacaron del hospital enviándolos a sus casas diciéndoles que tenían una neumonía u otro diagnóstico. No les explicaron nada más, no les indicaron las medidas preventivas que debían seguir ni ellos ni sus familias y les dieron para que tomaran en la casa un antibiótico (azitromicina), un antimalárico (cloroquina) y un antiparasitario. Y esta combinación puede afectarles el corazón. Combinar azitromicina con cloroquina requiere de un electrocardiograma previo y de un monitoreo del corazón cada dos o tres días. No son medicamentos como para mandar a la casa a las personas para que los tomen por su cuenta. Pero eso se está haciendo. Y es una mala práctica médica, sabiendo que los nicaragüenses estamos acostumbrados a automedicarnos, que somos dados a tomar cualquier pastilla y no nos han enseñado que cualquier medicamento, como cualquier tratamiento de medicina natural, tiene beneficios, pero también puede dañar y es para eso que el médico debe valorar beneficios y riesgos. Esta enfermedad no es para recetar medicamentos, sino para orientar todas las medidas de prevención que debe tener la familia y lo que hay que hacer cuando alguien tiene los síntomas o se agrava.
Hoy también envían a sus casas a quienes llegan a la emergencia de los hospitales, diciéndoles que el resultado de la prueba del COVID que les hicieron dio “indeterminado” a la presencia del virus. Pero ese resultado no es válido, sólo existen dos resultados: positivo o negativo. Si sale “indeterminado” hay que hacer de nuevo la prueba porque hubo errores o en la toma de la muestra, o en la conservación, o en el traslado o en el procesamiento mismo en el laboratorio. Hay que repetir esa prueba. Decir que el resultado es “indeterminado” está fuera de cualquier criterio científico.
Malas prácticas, errores, órdenes políticas…
Los casos concretos a los que me he acercado demuestran que, además de todo lo que el sistema de salud no hizo preventivamente, hoy está habiendo una mala práctica. Esta mala práctica médica y otros errores también tienen que ver con que en Nicaragua no ha habido una discusión del Ministerio con los médicos acerca de cómo tratar a los contagiados. No ha habido una norma oficial, un protocolo oficial y público, como lo hay en el resto de los países, en donde no sólo hay un protocolo, sino también se está investigando y recolectando pruebas de qué tratamiento es el que está proporcionando mejoría a los pacientes. Aquí no se está haciendo nada de eso. Aquí hay pacientes ingresados y ni siquiera se han buscado los contactos ni les han preguntado por su familia ni por sus vecinos ni por nadie.
Lamentablemente, hay que reconocer que el sistema de salud de Nicaragua no está respondiendo a las necesidades de salud de nuestra población. Está respondiendo a un “ordeno y mando” político. Y esto se expresa hasta en los certificados de defunción. Sabiendo que hay COVID-19 en el país se les ordena a los médicos que no escriban “sospechoso de COVID-19” o “COVID-19 presuntivo”, porque si lo escriben, cumpliendo con la obligación legal que tienen de hacerlo, los despiden o se les amenazan con anular el título o su código médico, una presión sin ninguna base legal.
En estos momentos, desde el punto de vista médico, desde el punto de vista epidemiológico, cualquier fallecido por neumonía lo fue por COVID-19 hasta que no se demuestre lo contrario. Y yo me pregunto: si como escriben, murieron por neumonía no por COVID, ¿qué sentido tienen entonces tantos entierros nocturnos, casi clandestinos? ¿Por qué tantos entierros a escondidas si las muertes fueron por neumonía? Entierros así sólo se justifican con cadáveres altamente contagiosos, que son los de las personas que han muerto por tres enfermedades: por cólera que no tenemos aquí, por ébola que no existe en América y por COVID-19, que sí tenemos en Nicaragua.
Ya estamos en plena pandemia
Hoy ya estamos viendo y viviendo no la pandemia oficial, sino la pandemia real. No la de las cifras, sino la del sufrimiento familiar. Y si el gobierno no acepta ponerse al día con el verdadero número de casos, ésta será una epidemia que conoceremos no por las estadísticas, sino directamente. Porque conoceremos cada vez a más gente contagiada y a más gente muerta, y será el panteonero quien nos podrá decir cuántos muertos ha visto enterrar cada día…
Los profesionales de la salud advertimos que a los 60 días del primer caso reconocido, que fue el 18 de marzo -se cumplen el 18 de mayo-, veríamos el comienzo del ascenso de la curva de contagios. Y eso es lo que ya estamos viendo. Pero lo que vemos hoy, 15 de mayo, no es nada comparable con lo que vamos a ver y a vivir, y no en base a la imaginación, sino en base a la experiencia que han vivido otros países. Varias fuentes han hecho proyecciones para Nicaragua desde marzo del 2020: el INCAE, el Imperial College de Londres, el doctor Álvaro Ramírez y Víctor Tercero. El que hacía la proyección más alta, calculaba en 4 millones las personas que se contagiarían, lo que significa el 62% de la población. La más baja proyección calculaba 1 millón 935 mil 500 personas contagiadas, un 30% de toda la población. Ingresados en hospitales se calculaban entre 77 mil 580 y 368 mil 54. En cuidados intensivos, los cálculos iban entre 18 mil 403 hasta 38 mil 790 personas. Los cálculos de muertos iban de 24 mil a 69 mil.
Todos estos cálculos son de hace dos meses. Con los datos reales si los tuviéramos, las proyecciones serían más exactas. Estos modelos matemáticos sirven porque nos permiten ver con bastante exactitud el futuro. Los que se hicieron para España resultaron muy precisos, anunciaron lo que iba a pasar en ese país. La diferencia con el caso nuestro es que en otros países se tomaron medidas de prevención y en Nicaragua ninguna. Más bien, se tomaron medidas de promoción del contagio. En otros países la curva sube, llega a su punto máximo y baja en unos dos meses. Pero en nuestro caso se puede alargar por la decisión tomada por el gobierno de aglomerar gente, decisión que continúa, porque se organizaron y convocaron actos masivos para todo el mes de mayo. Esto significa que nuestra curva epidémica se quedará arriba durante más tiempo, por varios meses más. Y los enfermos, que fueron previamente contagiados, seguirán viniendo en olas. Y cuando en el resto de Centroamérica tengan controlada la epidemia, en Nicaragua el desgaste humano y económico estará aún presente y será mayor que en los países vecinos.
En marzo se nos dijo que no había por qué alarmarse ni preocuparse, porque el sistema de salud estaba listo para atendernos. Pero la realidad nos está diciendo ahora que no era cierto, que no había organización, que no sólo no hubo un plan de prevención serio -y hasta el día de hoy no lo hay-, sino que tampoco existió un plan de organización de los servicios de salud, porque hasta hace muy poco estaban juntando en los hospitales a pacientes sospechosos de tener el virus con pacientes que no lo tenían y ha sido hasta ahora, a mediados de mayo, que los están separando. Además, los trabajadores de la salud empezaron a atender a los primeros contagiados sin ninguna protección. Aquí se prohibió a los médicos y enfermeras el uso de mascarillas y guantes para “no alarmar”. Aquí se envía a estudiantes de Medicina o de Enfermería a los hospitales a atender a personas que están infectadas sin darles ninguna protección. Esto es una severa irresponsabilidad. Porque los arriesgas a contagiarse y a contagiar después a sus familias y a sus vecinos.
Cuando se enfrenta una epidemia o un desastre ¿cuál es la responsabilidad de quienes coordinan? Deben entrenar al personal de la primera línea de atención, darles las mejores herramientas, prepararlos a ellos y preparar detrás de ellos toda la logística necesaria. Aquí no hemos visto nada de eso. ¿Dónde están los equipos de protección para los trabajadores de la salud? ¿Dónde está la logística? ¿Por qué hay ya más de 60 miembros del personal de salud enfermo, según comunicación del gremio al Observatorio Ciudadano? ¿Por qué tenemos hoy cinco médicos intubados? Está más que claro que aquí no hubo ninguna preparación y, en consecuencia, serán incontables los daños humanos.
Estos días hay dos médicos graves en el hospital escuela HEODRA de León. Uno de ellos, el día anterior a enfermarse estuvo dando clase a un montón de alumnos. Ningún día dejó de dar clases. El otro es un cirujano que pasó operando todos los días antes de enfermarse. Yo me pregunto cómo es posible que esto haya sucedido. ¿No estaban conscientes estos médicos de la gravedad porque el sistema de salud no les hizo conciencia o no lo hizo correctamente? En cualquier caso, el sistema de salud tiene responsabilidad.
Se ha actuado con negligencia y la gente desconfía del sistema
Nos dijeron que estuviéramos tranquilos porque había 19 hospitales listos para atender a los contagiados. Pero ni siquiera anunciaron dónde estaban. Y hoy hay gente que no sabe a dónde ir. Además, ¿dónde están los mejores equipos en esos hospitales? ¿Están en Bluefields, en Bilwi, en Estelí? La mayoría está en Managua. Porque en Nicaragua el acceso a la salud no es equitativo. El virus puede contagiar a cualquiera, pero el acceso a recobrar la salud no es igual para todos, depende de la clase social y de las posibilidades económicas. También de los contactos político-partidarios. Y como es la población más pobre la que hace uso del sistema de salud pública, en esta ocasión, y como siempre, los más perjudicados van a ser los más pobres.
Por toda la negligencia con la que se ha actuado, hay gente que no quiere ir a ninguna unidad de salud. No le tienen confianza al sistema. Es un sistema de salud al que la población le perdió la confianza hace rato. La desconfianza aumentó a partir de la crisis de abril de 2018, cuando los hospitales públicos recibieron supuestamente la orden de no atender a los heridos que estaban en las protestas contra el gobierno. Muchos murieron o quedaron discapacitados porque hubo médicos que cumplieron esa orden inhumana. Ahora, la desconfianza ha ido creciendo a medida que va creciendo la epidemia porque se evidencia la falta de información creíble y la falta de preparación. Esto es muy grave, porque hay contagiados que pueden superar la enfermedad en sus casas, pero hay otros que tienen que ser atendidos en el sistema de salud pública.
Además de no tomar medidas de prevención, de decirnos que había suficientes hospitales preparados -y hasta vinola OPS y, como si fuera gobierno, certificó que aquí todo estaba listo-, se nos dijo que aquí funcionaría con eficacia el exitoso “modelo de salud familiar y comunitario”, refiriéndose a esas visitas casa a casa que hace el personal de salud. Pero, sin tomar prevenciones, sin distancia, sin mascarillas ni caretas faciales de plástico, esas visitas pueden haber sido un mecanismo más de contagio: quienes visitan se pueden contagiar por la gente que están visitando o los visitados pueden contagiar a los visitantes.
Estas visitas no son un “modelo”, son apenas una “acción”. Y esa acción debería educar con el ejemplo. Estos brigadistas de salud, funcionarios de gobierno o de la familia gobernante, no pueden hablar del distanciamiento como medida fundamental de la prevención, porque van varios juntos y pegaditos, sin guardar ninguna distancia. El resultado es que toda esta gente que ha estado haciendo visitas casa a casa educaron mal, porque aunque hayan dicho las cosas correctas, y eso no lo sé, con su práctica de no guardar la distancia, lo que hicieron fue dar un mal ejemplo.
La inversión en salud de este gobierno no ha tenido en cuenta la calidad
¿Cuál ha sido la inversión en salud durante estos doce años de este gobierno? Se han construido infraestructuras, se han mejorado algunos hospitales, se ha puesto aire acondicionado en las salas de espera… pero aún seguimos haciendo los expedientes a mano y la mayoría son ilegibles. Deberíamos tenerlos computarizados porque eso facilitaría la información y, por tanto, procuraría una mejor prevención y atención. Desde hace años le he ofrecido al Ministerio de Salud colaboración gratuita para la computarización de los expedientes, pero no les ha interesado, aunque esto es vital para investigar y mejorar la calidad y los servicios.
La mejor inversión en salud es mejorar la calidad de los profesionales de la Medicina. Quienes estudiamos Medicina tenemos que seguir estudiando todos los años de nuestra vida si nos gusta la Medicina, que es un arte y también una pasión. Tenemos que estudiar toda la vida porque la Medicina siempre está cambiando. La de hace cuatro años ya no es la de hoy. Porque la Ciencia cambia a gran velocidad. En Nicaragua no se ha hecho inversión en la calidad médica. Se ha invertido más en garantizar millones de consultas, pero ¿de qué calidad? ¿Y quién puede asegurar que la cantidad va acompañada de calidad o que la cantidad de consultas mejora la salud? Además, si no formamos profesionales con la mente abierta no habrá calidad. Y si trabajan en una institución que no acepta ser criticada, tampoco la habrá.
El personal de salud que fue despedido a partir de lo ocurrido en abril de 2018, por pensar diferente del gobierno, eran 400 médicos, médicas, enfermeras y personal de salud, algunos profesionales super-especializados con treinta o más años de formación, gente de gran calidad, reconocidos a nivel internacional. Fue un error gravísimo prescindir de ellos. Despidiéndolos, el Ministerio de Salud le quitó a la población el acceso a recibir tratamientos muy especializados a los que tenían derecho y para los que esos médicos se habían formado. Con la pandemia tengo información que en varios departamentos el MINSA está contratando gente porque les falta personal y porque muchos profesionales se están enfermando. Esta cantera de médicos excelentes está ahí. Debían recontratarlos. No hacerlo es un error tan grave como el haberlos despedido.
La pandemia, como cualquier epidemia o cualquier enfermedad, se resuelve con Ciencia no con discursos políticos. En tiempos de epidemia, un médico no trata sólo a un paciente, trata a toda una población y debe hacerlo con extrema calidad. Lo que se ha revelado plenamente en esta pandemia es que el Ministerio de Salud, en vez de responder a la Ciencia, responde a orientaciones políticas. En las unidades de salud vemos más rótulos con mensajes políticos. Es necesario ver más rótulos que hablen de la necesidad de vacunarse o de lavarse las manos, que de otros temas que no son de salud.
El gobierno ha invertido también en infraestructura tecnológica. Pero la tecnología más de punta no garantiza la calidad médica. Igual que la mejor computadora no garantiza a un buen escritor, sólo facilita la escritura. La inversión en tecnología médica sí ha mejorado la atención, pero lo más urgente, la prevención, sigue marginada. Y para la prevención no hace falta mucha tecnología. Un ejemplo: la principal causa de muerte entre las mujeres en Nicaragua es el cáncer cérvico-uterino o del cuello del útero. Es una enfermedad cien por ciento prevenible. En un sistema de salud como el nuestro, con el modelo comunitario que decimos tener, ¿cómo es posible que esta enfermedad no se haya podido controlar todavía? ¿Cómo es posible que este cáncer siga matando a las mujeres, que son la columna vertebral de nuestra sociedad? Es tan “noble” este cáncer que tenemos ocho años para captar a esa mujer para que se haga un examen. Y en esos ocho años podemos quemar con frío o con calor las primeras células precancerosas y evitar que se desarrolle el cáncer. Es un ejemplo de prevención eficaz, que evita muertes, y que no necesita de alta tecnología. No es la tecnología la que nos garantiza la calidad médica.
Los fallos de no contar con toda la sociedad
La calidad médica también exige cuidado. Es obligación del sistema de salud pública cuidar a su gente. Los médicos nicaragüenses son los peores pagados de Centroamérica. Un médico general que hace todos los turnos puede ganar unos 700 dólares. Esto no puede ser, hay que mejorar el salario de los médicos y también el de las maestras y los maestros, las dos profesiones más importantes en cualquier país. Y no todo es dinero, es también el trato que les dan. Conozco médicos buenos que han renunciado, que ya se salieron del sector público porque los han presionado los sindicatos del gobierno, porque los han maltratado. No respetan su condición de médicos o de médicas y si son del partido de gobierno están muy bien y si no lo son, muy mal.
Si ha habido graves fallos en no haber realizado campañas de prevención y en no haber reorganizado todo el sistema salud previamente, otro fallo grave ha sido el no contar con todos los actores de la sociedad. Cuando se habla de una pandemia se habla de un desastre. En todos los países de Centroamérica, en todos, lo primero que hicieron los gobiernos fue juntarse todas las instituciones del Estado y llamar al sistema nacional contra desastres para prepararse a actuar. Aquí ni siquiera se hizo eso.
Tampoco se ha tenido en cuenta a todos los medios de comunicación. Cada medio tiene sus seguidores y ningún medio llega a todo el mundo. En los años 80 adquirimos mucha experiencia para enfrentar epidemias. Y trabajamos siempre en conjunto. En aquellos años “La Prensa” no era muy bien vista por el gobierno, pero entraba en el Ministerio de Salud “como pedro por su casa”, como entraban todos los medios buscando información. Y a todos los medios se la dábamos. Porque bien sabíamos que quienes leían “Barricada” no leían “La Prensa”. Sabíamos que eran necesarias campañas que llegaran a todo el mundo y para lograrlo teníamos que involucrar a todos.
En una pandemia se necesita una campaña educativa continua que llegue a todo el mundo y que esté bajo la rectoría del Ministerio de Salud. Una campaña basada en la prevención: en este caso, enseñando cómo actúa el virus, cómo se transmite y cómo se le enfrenta. Básicamente, se le enfrenta impidiendo el contagio, manteniendo una distancia de más de un metro y medio con las personas, y no tocándose ojos, nariz ni boca si las manos no están bien lavadas con agua y jabón. El jabón es la clave porque este virus tiene una capa lipídica que destruye aún el jabón más barato. La campaña debe orientar también qué hacer si aparecen los síntomas porque a la mayoría de la gente el virus le puede dar como una simple gripe y hay que explicar qué hacer en la casa sin tener que llegar al hospital.
¿Por qué es mejor el enfrentamiento a la pandemia en Costa Rica?
¿Por qué Costa Rica lo está haciendo mejor que Nicaragua? Además de que Costa Rica tomó las medidas que había que tomar y las fue tomando gradualmente, hay que tener en cuenta que Costa Rica ha invertido durante décadas en una educación masiva y de calidad. Nicaragua tiene mucha cobertura educativa, pero poca calidad en la educación que reciben nuestros niños y nuestras niñas. En Costa Rica hay un pueblo con un nivel de escolaridad mucho más alto que el nicaragüense y un nivel de profesionalidad con un nivel también superior que el nuestro.
La base educativa que tiene la población costarricense le permite al sistema de salud hacer lo que aquí no podemos hacer. Además, el sistema de salud y el sistema de vigilancia epidemiológica tienen una historia de gran calidad. Costa Rica tiene un sector científico muy bien desarrollado, porque el Estado da becas con criterios técnicos y aquí las damos con criterios políticos, partidarios, familiares. El sistema de salud tico tiene credibilidad entre la población. Aquí decimos que nuestro sistema es el mejor y no es siquiera creíble para la población. Además, en Costa Rica el sistema de salud pública y el sistema de salud privado están trabajando en conjunto. Hay también políticas públicas dirigidas a sostener a los más vulnerables. Y hay información actualizada en la página web del Ministerio de Salud sobre la progresión de la pandemia. Todo esto hace una gran diferencia a la hora de enfrentar un desastre de la magnitud de esta pandemia.
En Nicaragua, y para poner más complejas las cosas, estamos entrando a la vez a la curva de progresión de la pandemia y a las lluvias del invierno. Sin campaña de prevención ante el COVID-19 ni ante las otras epidemias que hay en el país, con las lluvias se nos van a disparar las neumonías, la diarrea, la leptospirosis, el dengue y la malaria, entre otras enfermedades. Y no hay campañas preventivas para todo eso. Así que podríamos enfrentar lo que en lenguaje científico se llama una “sindemia”, que es cuando se juntan varias epidemias al mismo tiempo, que se nos pueden confundir con el COVID-19 y que podrían resultar en una combinación mortal.
La creación del Comité Científico Interdisciplinario para educar a la población
El Comité Científico Interdisciplinario, que creamos al finalizar marzo, y en el que nos hemos reunido profesionales de diversas especialidades médicas, de educación y de psicología, invitó a todos los sectores sociales y al gobierno a sentarse con nosotros, para que pudiéramos asesorar, aportar y trabajar en conjunto. Nos hemos reunido con todos los grupos sociales. Con todos, menos con el gobierno, que no nos ha llamado. Sin embargo, seguimos insistiendo en que debemos trabajar unidos porque esto no se puede controlar solos. Tenemos que trabajar en conjunto.
En Nicaragua no hemos logrado aún tener un Colegio Médico, porque a la ley le pusieron un “candado” que dice que el Ministro de Salud tiene que convocar una asamblea general de médicos para seleccionar a quienes durante dos años organizarán el Colegio Médico, y sabemos que eso no sucederá con este gobierno. Tampoco tenemos sindicatos médicos. Los sindicatos de médicos sandinistas y el oficialista sindicato Fetsalud debían haber sido los primeros en exigir para el personal de salud los equipos de protección, pero no hicieron nada. Más bien, lo que sucedió fue que los médicos compraban mascarillas y los del sindicato se las quitaban. ¿Qué sentido puede tener un sindicato que no protege a sus trabajadores?
En todos los países se detuvieron todas las cirugías para enfocarlos esfuerzos en enfrentar la pandemia. Nada es tan urgente como controlarla. En todo el mundo todos los médicos, sean neurólogos o sean ortopedistas, sea cual sea su especialidad, están atendiendo hoy el COVID-19. Todos somos médicas y médicos, y conociendo el protocolo podemos atender a quienes se enferman. En el país contamos con Asociaciones Médicas de medicina general y de distintas especialidades. ¿Qué hicimos? Nos juntamos e hicimos una guía de 200 páginas donde cada especialidad hizo su protocolo de atención a la pandemia. Ojalá que el Ministerio de Salud la utilice.
Yo esperaría que la preocupación por lograr controlar esta pandemia una a todo nuestro país. Lo que ya hemos logrado es que ha unido al gremio médico, tal vez con una excepción. Las Sociedades Médicas nos hemos juntado como nunca antes. Trabajamos todos con una rapidez no vista antes para elaborar los protocolos o guías. Estamos todos en función de buscar equipos de protección para los trabajadores de la salud y lo hacemos juntos. Cada uno en lo que sabe y puede, cada uno en su camino, pero todos conduciendo a la misma meta, seguiremos trabajando. La pandemia nos ha unido mucho y nos ha unido al resto de la sociedad. No deja de ser esto un grandísimo logro en un tiempo tan difícil.
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica