Nicaragua
El avance del SIDA en Nicaragua
En 1988 se informó por primera vez de forma oficial de fallecimientos de enfermos de SIDA en Nicaragua. El MINSA reveló entonces que dos hombres jóvenes habían muerto víctimas de la enfermedad en ese año. Hoy, Nicaragua busca enfrentar el problema sin moralismos, con la mayor eficacia posible.
Equipo Envío
Hace 10 años, el 5 de junio de 1981, el Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta publicó un breve informe sobre unos extraños casos de neumonía aparecidos en cinco hombres homosexuales de Los Angeles. Aunque nadie podía imaginarlo entonces, este fue el comienzo "oficial" de lo que hoy ya se conoce como "la epidemia del siglo", el SIDA. La Organización Mundial de la Salud ha señalado que en el año 2000, 40 millones de personas se verán afectadas por esta enfermedad en todo el mundo.
A lo largo de la historia, determinadas epidemias, que han arrasado con poblaciones enteras han llevado a los seres humanos a situaciones de histeria colectiva en la medida en que los contagios y las muertes se multiplicaban. Mientras Nicaragua está a la expectativa de la llegada del cólera -una epidemia que se consideraba ya vencida en el área y en el país y que se relaciona estrechamente con las condiciones de pobreza estructural-, el SIDA había hecho ya su entrada en tierras nicaragüenses de forma más silenciosa, sin que nadie lo esperara...
Mientras no se descubra un remedio para el SIDA, de lo único que se puede echar mano es de medidas personales de prevención de la enfermedad, todas ellas relacionadas con asuntos considerados íntimos o peor aún, verdaderos tabúes. Por eso, para poder enfrentar con éxito el SIDA en Nicaragua habrá que encarar con honestidad y con apertura toda una serie de mitos, estereotipos y actitudes sexuales muy arraigadas en la mayoría de la población.
La dificultad de tener cifras exactasDe entrada, las estadísticas regionales disponibles indican que, en comparación con los otros países centroamericanos, la amenaza para Nicaragua es aún muy pequeña. En 1985 se informó en Centroamérica de los primeros casos de SIDA. Estos se dieron entre prostitutas que trabajaban en torno a las bases militares norteamericanas en suelo hondureño. Hasta fines de 1990 se habían reportado en Honduras mil casos con 319 muertes. En Costa Rica, para esas mismas fechas, había 232 casos con 122 fallecimientos y en El Salvador, 323 casos con 63 muertes. Hasta enero/91, sólo habían sido reportados en Nicaragua 14 muertos.
En 1988 se informó por primera vez de forma oficial de fallecimientos de enfermos de SIDA en Nicaragua. En aquella ocasión, el MINSA reveló que dos hombres jóvenes habían muerto víctimas de la enfermedad en ese año. Hasta ese año, 31 personas habían sido encontradas como HIV positivas, es decir con la presencia del virus en su sangre, y por lo tanto, con la posibilidad de contagiar a otras personas, aunque aun ellas mismas no presentaban los síntomas de la enfermedad. La mayoría de estos 31 casos son hombres jóvenes con edades entre 25 y 34 años.
Aunque las estadísticas no son alarmantes, existen varias razones para mirar más allá de ellas y calibrar lo que podría ser una situación realmente difícil para Nicaragua. En primer lugar, las enfermedades como el SIDA, que marcan al que las padece con un estigma social, y que están relacionados con las prácticas sexuales, han sido tradicionalmente ocultadas en Nicaragua. El Ministerio de Salud estima que sólo el 30% de los afectados por enfermedades de transmisión sexual -ninguna de ellas ni tan peligrosa ni tan estigmatizada como el SIDA- acuden al médico a ser atendidos. Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud ha señalado que el sistema nicaragüense para monitorear las causas de muerte en el país es insuficiente y eso dificulta el poder obtener, aunque sea a grandes rasgos, el actual perfil del SIDA en Nicaragua.
En muchos países, del total de los casos reportados de SIDA, aproximadamente la mitad son de personas muertas por la enfermedad. En Nicaragua, puede suponerse, con probabilidad de acertar, que hay muchos menos casos reportados de los que realmente existen. El Ministro de Salud, Ernesto Salmerón, calcula que por cada caso reportado de SIDA -personas que ya han desarrollado los síntomas, están enfermas y su caso es conocido- existen otras 10 personas que son portadoras del virus. Pascual Ortells, de la fundación de investigación y educación Nimehuatzin, de Managua, afirma que el estimado del doctor Salmerón es "conservador" y que las investigaciones hechas por ellos indican que por cada caso de enfermo de SIDA declarado se pueden calcular entre 30 y 50 portadores del virus.
Ana Quirós, del CISAS (Centro de Información y Servicios de Asesoría de la Salud), señala como problema adicional el escaso número de pruebas del SIDA que se han hecho en Nicaragua. Por un lado, atribuye esto a la falta de recursos para realizar las pruebas y por otro lado, a la escasísima conciencia que hay en el pueblo sobre esta enfermedad, que hace que tanto la población como los trabajadores de la salud puedan llegar a confundir los síntomas del SIDA con los de otras enfermedades, que son las que más muertes han causado tradicionalmente en el país -enfermedades respiratorias como la neumonía o la tuberculosis y complicaciones relacionadas con enfermedades gastrointestinales, especialmente la diarrea-.
Una tercera razón citada por Quirós para explicar las pocas pruebas que se han hecho en el país es que la mayoría de la gente carece de motivaciones para saber si es seropositivo -portador del virus-. Frente a ésta y a otras enfermedades abunda una especie de resignación fatal. Saber que uno está enfermo de algo de poco servirá, porque muy poco podrá hacer para curarse... "Aunque en los talleres dicen que sí, la gente no tiene mucho interés en hacerse el examen", cuenta Quirós, y añade que el escaso tratamiento que los enfermos nicaragüenses de SIDA han recibido en los hospitales del país -sin recursos- alienta ese fatalismo haciendo mucho más lógico el querer ignorar si uno está o puede estar enfermo.
En el caso de un joven que murió en abril/91 en León víctima del SIDA, las cosas fueron muy lejos. "Hubo una falta de ética tal por parte del personal de salud que lo trató -dice Ana Quirós- que todo el mundo supo hasta con quién se acostaba. Cuando la gente sabe esto, ¿para qué exponerse a hacerse pruebas?". Otro elemento a tener en cuenta para sospechar que es mayor el número de casos de SIDA en el país, es que el aislamiento al que fue forzada Nicaragua durante los años de la guerra ya terminó. La normalización del tráfico de personas y mercancías con los países vecinos, especialmente con Honduras -donde hay altos índices de SIDA -, puede haber cambiado aceleradamente la situación. El embargo comercial de Estados Unidos contra Nicaragua significó, entre otras cosas, que durante unos 5 años no entraron al país sangre y plasma importado, una de las vías por la que se puede diseminar el virus del SIDA.
A partir del número de casos detectados, se podría estimar que actualmente existen entre 400 y 700 personas que son portadoras del virus del SIDA y que de ellas unas 200 desarrollarán la enfermedad en los próximos años. En cualquier caso, la realidad es que la enfermedad está presente en Nicaragua y que sea cual sea el curso de su expansión, es muy probable que su fatal incidencia tenderá a incrementarse.
El perfil de la enfermedad en NicaraguaEn sus inicios, se habló del SIDA como una enfermedad propia de hombres homosexuales, ya que eran éstos los casos más frecuentes que aparecían en los Estados Unidos. En los primeros años de extensión del SIDA en los países desarrollados se identificaron claramente los grupos de riesgo: homosexuales varones, prostitutas y drogadictos que usaban inyecciones. Hoy en día, sin embargo, el SIDA está extendiéndose rápidamente entre las comunidades pobres de cualquier país, independientemente de que sus miembros pertenezcan o no a estos grupos de riesgo, clasificación que resulta cada vez menos relevante. "Consideramos que no hay grupos de riesgo -afirma Ortells-. Este criterio fue equivocado, hoy hablamos más bien de prácticas de riesgo".
En Nicaragua, hasta el momento, el SIDA se ha desarrollado entre heterosexuales y es potencialmente un problema más grave en las zonas rurales que en las urbanas. Con rapidez, el SIDA se está convirtiendo en una nueva enfermedad de los pobres y de los sectores marginados en todo el mundo y es previsible que igual perfil irá tomando también en Nicaragua.
Homosexuales, ex-contras, refugiados repatriados de HondurasAunque el SIDA no es básicamente una enfermedad de los homosexuales, en Nicaragua, los que trabajan en la prevención del SIDA priorizaron a la comunidad homosexual. Algunos de los primeros esfuerzos que se hicieron a finales de los años 80 se dirigieron principalmente a desarrollar una campaña educativa entre los homosexuales. Los talleres que actualmente llevan a cabo el MINSA, CISAS y Nimehuatzin abarcan a los homosexuales, pero considerando ya que no son ni el único sector ni tampoco el prioritario.
Desde que la guerra terminó, los trabajadores de la salud expresaron la preocupación de que, por los altos índices de SIDA existentes en torno a las bases militares norteamericanas en Honduras, los contras desmovilizados y los refugiados que retornaban al país pudieran convertirse en una amenaza significativa para el resto de la población nicaragüense. En vista de esto y como parte del proceso de repatriación, a lo largo de 1990 se han hecho las pruebas del SIDA a miles de refugiados y desmovilizados.
La Organización Panamericana de la Salud hizo la prueba a 6 mil de los 20 mil contras que se desmovilizaron en los puestos instalados por la CIAV para la conducción de este proceso. De los 6 mil sólo uno resultó positivo. En los centros de refugiados auspiciados por ACNUR, se hicieron pruebas a unas 6 mil personas, la mitad del total de los que regresaron al país por esta vía. Cuatro personas entre las 6 mil refugiados resultaron positivos. Aunque estas cifras resultan muy pequeñas, no necesariamente son representativas de las que se hubieran obtenido si todos los ex-contras y refugiados que han sido repatriados hubieran sido sometidos a examen. Es muy posible que los que tenían alguna razón para sospechar que eran portadores del virus, rechazaran el ser examinados.
La cuestión de los exámenes revela aspectos de ética médica. Ana Quirós, del CISAS, señala que al comienzo el MINSA intentó hacer la prueba del SIDA a todos los repatriados y desmovilizados sin informarles que se la estaban haciendo. "Pero hubo una protesta por parte del personal internacional de salud que estaba trabajando allá, que exigía que la gente fuera informada de este examen y que se hiciera con ellos algún trabajo educativo, tanto antes como después de las pruebas, especialmente con los que resultaran positivos".
Las prostitutas no están organizadas para protegerseUno de los grupos que es considerado de más alto riesgo es el de las prostitutas, a causa de sus prácticas sexuales. Pero como las prostitutas en Nicaragua no están organizadas para protegerse o para exigir protección frente a la posibilidad del contagio del SIDA o de otras enfermedades, resulta más difícil la investigación. En otros países, incluso latinoamericanos como el Brasil, las prostitutas se han organizado en torno a temas de salud, entre los que incluyen la prevención del SIDA. El día en que esto ocurra en Nicaragua es aún muy lejano. Hasta el momento, se ha hecho algún trabajo educativo, pero el miedo y la desconfianza son factores con los que hay que luchar, así como con la comprensible reticencia que estas mujeres tienen ante todo lo que represente una campaña oficial, en la que ven una potencial amenaza a su trabajo.
En abril, algunos medios de comunicación de Managua informaron de una manera muy sensacionalista que una joven prostituta había contraído el SIDA y que era posible que hubiera infectado a más de cien hombres que habían tenido relaciones con ella. El dar carácter sensacionalista a estos problemas no ayuda en nada a la necesaria campaña de educación, más todavía si se tiene en cuenta que el problema de la prostitución en Nicaragua ha sido siempre -y es cada vez más- una consecuencia de la pobreza estructural que afecta a las mayorías.
Educación y prevenciónLa clave para hacer frente a una potencial crisis de SIDA en Nicaragua puede resumirse en una sola palabra: la prevención. Pero la prevención depende de una completa, amplia y abierta campaña de educación sobre la enfermedad y sobre los medios para evitarla. Tanto CISAS como Nimehuatzin, están involucradas junto con el MINSA en tareas de educación y prevención. Pascual Ortells subraya la necesidad de que la población cambie, o al menos modifique, sus hábitos para que esa prevención sea realmente eficaz.
Enfatiza en la necesidad de explicarle muy bien a la población cuáles de sus prácticas sexuales los colocan en el riesgo de contraer la enfermedad. En los Estados Unidos, las campañas de prevención del SIDA incluyen la entrega a los que se drogan por vía intravenosa de agujas esterilizadas para que no se vean en la necesidad de compartirlas y así pueda detenerse la extensión de la enfermedad por esta vía. Esta campaña, por ejemplo, ha provocado protestas entre algunos sectores, que afirman que así se alienta aún más el consumo de drogas. "El enfoque de cualquier campaña -afirma Ortells- no debe ser moralizante, sino buscar la eficacia, hay que llegar a más gente y educarla lo mejor posible".
En Nicaragua, donde no se pueden aplicar las categorías de grupos de riesgo, un grupo que es de alto riesgo, muy necesitado de información y de educación, es el de la juventud. Una encuesta llevada acabo por Nimehuatzin en 1990 demostró que los varones empezaban su vida sexual desde los 13 años y que las muchachas lo hacían sólo pocos años más tarde. La práctica común de ellos y de ellas no era la pareja fija, sino el variar los compañeros sexuales, lo que los coloca en un mayor riesgo de contraer el SIDA. CISAS informa sobre un incremento significativo del número de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual entre mujeres muy jóvenes, lo que está indicando que el SIDA podría convertirse pronto en un serio problema para la juventud nicaragüense. La falta de educación sexual entre los jóvenes se puso de manifiesto en un reportaje realizado en abril en un diario de Managua, en el que varios estudiantes universitarios afirmaban que el SIDA se contagiaba por "la falta de higiene personal".
Los educadores del SIDA enfatizan que Nicaragua necesita un programa amplio y sostenido de educación sexual para que el problema del SIDA sea enfocado en un contexto más amplio. Sin este marco, las discusiones sobre el SIDA tienden a encasillarse en arraigados temores y prejuicios sociales, lo que entorpece el dar respuestas eficaces a la enfermedad. Actualmente, CISAS está trabajando con la Juventud Sandinista para entrenar a un grupo de promotores de educación, que incluirían el tema del SIDA entre una más amplia gama de temas relacionados con la sexualidad.
Durante varios años CISAS ha trabajado en la ciudad de El Viejo, en León. El trabajo comenzó con la comunidad homosexual de la localidad y se enfocaban también temas sociales y de salud más generales. Como resultado del trabajo, y según Ana Quirós, han comenzado a comprender la importancia de hacerse los exámenes de SIDA y CISAS se ocupa de aconsejarlos y asesorarlos, tanto antes como después de la prueba. Además de este trabajo específico con homosexuales, también trabaja CISAS, en conjunto con el Instituto Nicaragüense de Repatriación, con los refugiados que regresan al país, a la par que desarrolla un trabajo con la juventud de El Viejo.
Obstáculos ideológicos en la "nueva" NicaraguaSi se quiere enfrentar con eficacia el SIDA, será necesario poner sobre el tapete muchos temas que tradicionalmente han sido considerados tabúes en Nicaragua. Hay bastantes obstáculos para esto. El gobierno de la UNO trata de reforzar patrones tradicionales en todos los temas referidos a la sexualidad, incluyendo el de la planificación familiar. Colocándose fuera de la realidad de una juventud que es sexualmente activa desde la adolescencia -con todos los riesgos que esto implica-, los libros de texto que distribuye actualmente el Ministerio de Educación insisten moralistamente en presentar como modelo prácticas y actitudes que no tienen nada que ver con las costumbres mayoritarias de la población.
Se quiera o no, el SIDA existe ya en Nicaragua y es responsabilidad de todos el dejar los prejuicios morales a un lado y enfrentar el problema como un tema de salud pública, por el potencial devastador que tendría la epidemia si no somos capaces, a tiempo y en estas etapas iniciales, de responder con eficacia.
Un ejemplo del rechazo oficial a aceptar el problema del SIDA de forma realista y como un tema de salud pública más que como bandera de una cruzada moralizante, es la experiencia que tuvo Nimehuatzin con el canal 6 de la televisión estatal. La fundación produjo un stop de propaganda sobre el tema en el que se decía que el SIDA no se transmite a través del beso, mientras se mostraba a una pareja besándose. El canal 6 rechazó pasar esta propaganda, supuestamente por motivos morales.
El pasado primero de diciembre, día internacional de campaña contra el SIDA, 18 organizaciones nicaragüenses se unieron para realizar una campaña nacional. La campaña, que se desarrolla desde hace varios años en todo el mundo, trata de educar a la población sobre el SIDA de forma humana y humorística evitando reducirlo todo a la imagen de una muerte trágica, lo que entorpece las discusiones sobre el tema.
En 1990, el Ministro de Salud nicaragüense, que inicialmente había declarado que el SIDA no era un problema en Nicaragua, se vio forzado a hacer varias declaraciones públicas, que estuvieron generalmente bien enfocadas. Como parte de la campaña nacional, se repartieron gratuitamente condones en diferentes lugares del país. La jerarquía católica -cuya única respuesta ha sido ignorar el problema- calificó esta campaña de irresponsable y pecaminosa, lo que en opinión de un educador fue una prueba de que la campaña comenzaba a tener efectos.
Otros obstáculos ideológicos para enfrentar con eficacia el problema del SIDA están incrustados en la misma cultura nicaragüense. Es muy común que un hombre tenga varias compañeras sexuales además de la mujer con la que está casado o acompañado, pues considera que ésta es la mejor prueba de su virilidad o de su atractivo personal. Y como casi todos los hombres manifiestan reticencia o un total rechazo al uso del condón en la relación sexual -esencial para evitar el riesgo del SIDA-, existe por eso un peligro potencial de contagio muy extendido. Las esposas de hombres con múltiples relaciones sexuales no conocen generalmente el riesgo al que las expone su compañero con este tipo de prácticas. Además, una significativa, aunque bastante oculta proporción de hombres heterosexuales, tiene eventualmente relaciones homosexuales. Tampoco estos admiten ante sí mismos que esto los coloca en riesgo de contraer la enfermedad o de transmitirla.
Una encuesta de 1989 hecha por Nimehuatzin a unas 300 personas en Managua sobre sus actitudes frente al SIDA, mostró que el 27% no tenía idea de cómo se contrae o se extiende esta enfermedad, el 93% creía que la transmisión se hacía al donar sangre, el 54% pensaba que la vía era el beso y el 49% la picadura de un mosquito. Sólo un 6% de los encuestados dijo que usaba regularmente condones. Después de varios años y de desarrollar talleres educativos con diferentes sectores sociales, estas estadísticas irán seguramente cambiando. Sin embargo, el número de hombres que usan regularmene condón no se ha incrementado mucho. Falta aún dar el paso que hay entre la toma de conciencia y la acción.
No faltan nicaragüenses que creen que como el SIDA no ha llegado a ser un gran problema se puede prescindir de él, considerando que en el fondo no es más que "una enfermedad de gringos". La ignorancia, sin embargo, no evitará que la enfermedad se desarrolle y que lo haga en una proporción geométrica, como ha sucedido en otros países.
En Nicaragua, el que decide hacerse la prueba del SIDA, puede acudir a las oficinas de la Cruz Roja en Managua o a las oficinas del MINSA central. Estas pruebas comenzaron a hacerse en 1988, llegando después hasta un máximo anual de 30 mil exámenes. La primera prueba, la prueba "Elisa", cuesta el equivalente de 75 centavos de dólar. Si resulta positiva, se pasa a otras pruebas más específicas. La siguiente, conocida como western blot cuesta el equivalente a 9 dólares. El tratamiento AZT, una medicina experimental que se está usando ya ampliamente en algunas áreas del mundo desarrollado, cuesta aproximadamente 12 mil dólares anuales por paciente, lo que la coloca fuera del alcance de casi todos los nicaragüenses.
La persona en la que se desarrolla el virus de inmunodeficiencia adquirida, el virus del SIDA, experimenta un deterioro en su salud muy rápido y muy trágico. En Nicaragua, este proceso se ve acentuado por el bajo nivel de salud en el que de entrada se encuentra la mayoría de la población, desnutrida desde el vientre de su madre, mal alimentada después y con defensas bajas. En los Estados Unidos y en Europa un enfermo de SIDA puede vivir varios años. En Nicaragua, el lapso de tiempo entre el diagnóstico y la muerte ha sido generalmente menor de tres meses.
En cualquier país el núcleo familiar es un elemento clave para apoyar a un paciente de SIDA. En Nicaragua, el escaso presupuesto con que cuenta el sistema de salud y las limitaciones y deficiencias que tendría a la hora de enfrentar una posible epidemia de SIDA, convierten a la familia en la principal responsable de la atención del enfermo. Para apoyarla es urgente combinar un programa de educación y de prevención que realmente llegue a las mayorías.
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica