Nicaragua
El gobierno mantiene un sistema de salud curativo y Nicaragua necesita un sistema preventivo
Leonel Argüello Yrigoyen,
médico general con especialidad en epidemiología,
con más de diez años de trabajo
en el Ministerio de Salud de los años 80,
Director de una ONG nacional e internacional durante 19 años en los años 90 y 2000, hoy Presidente de la Sociedad Nicaragüense de Medicina General (SONIMEG), reflexionó sobre varios aspectos del sistema de salud en el país,
en una charla con Envío que transcribimos.
Leonel Argüello Yrigoyen
El Sistema de Salud en Nicaragua está integrado por varios subsistemas: el subsistema de las fuerzas armadas -ejército y policía-; el subsistema de la salud pública, que con el Ministerio de Salud (MINSA) a la cabeza es el más grande y el rector de la Salud a nivel nacional; el subsistema de salud privado con fines de lucro -diversos hospitales y empresas médicas previsionales- y el subsistema privado sin fines de lucro: centros de salud manejados por ONG e Iglesias y Brigadas Médicas que vienen del extranjero a prestar servicios médicos a la población más necesitada. Al Ministerio de Salud le corresponde regir, normar y coordinar todos los subsistemas, que actualmente operan como “islas”, sin que el MINSA construya “puentes” de comunicación y coordinación entre ellas, desaprovechando así un gran potencial en un país como Nicaragua, donde en solitario nadie puede salir adelante.
La revolución tuvo un modelo de salud que priorizó lo preventivo y la población participaba en la prevención
Los sistemas de salud implementan modelos de atención que conjugan acciones preventivas y curativas en diferente proporción. El énfasis en uno u otro tipo de acciones depende de factores políticos, económicos, sociales y culturales. En los años 80, durante la revolución, tuvimos un modelo que priorizó lo preventivo. Pero desde los años 90 hasta hoy, incluido el actual gobierno, el modelo prioriza lo curativo.
En los países desarrollados la prevención no tiene la misma dimensión que en nuestros países. Por ejemplo, sólo por el hecho de que en esos países se instaló alcantarillado sanitario en las ciudades, hace tiempo que se eliminaron muchísimas enfermedades. En varios países de Europa la poliomielitis se eliminó sin necesidad de poner una sola vacuna, simple y sencillamente instalando sistemas de alcantarillado. En Nicaragua, el 64% de la población carece de alcantarillado. Ni siquiera en el municipio de Managua toda la población tiene servicio de alcantarillado. Entonces, nuestras acciones preventivas deben ser más enérgicas, tenemos que actuar de forma diferente y tenemos que seguir vacunando contra la polio y contra otras muchas enfermedades.
Durante los años de la revolución, el modelo fue esencialmente preventivo y dábamos información de salud masivamente a la población para que participara en la prevención. Ahora ya no es así. Los funcionarios de salud son muy parcos para hablar, para comunicarse con los medios y con la gente y no vemos ni sentimos tampoco campañas educativas de salud, aun cuando estamos enfrentando una grave epidemia de dengue. En un país como Nicaragua esto es muy grave porque la prevención es fundamental. ¿Qué hacemos ante un precipicio: poner una valla para que la gente no caiga al abismo o poner un hospital abajo para atender a los que se caen? ¿No es más barato poner la valla? ¿No es más adecuado y menos costoso para nuestro país un sistema de salud preventivo?
Las dificultades me obligaron a crecer como médico y hoy me considero “un educador en salud”
Yo soy médico general y tuve la suerte de hacer mi servicio social en los años 80 en la Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS), que entonces se llamaba Zelaya Sur, uno de los lugares más difíciles de nuestro país. Se cumplió lo que decía José Martí, que “el hombre se crece ante las dificultades”. Por supuesto, también la mujer. En este lugar de Nicaragua nos crecimos y pudimos hacer muchas cosas, incluso más que en Managua, en donde disponían de muchísimos más recursos. Las adversidades y dificultades que enfrentamos nos obligaron a crecer.
Después tuve la oportunidad de trabajar más de diez años con el Ministerio de Salud en campañas de higiene, en todo lo relativo a la prevención de epidemias y coordinando las Jornadas Populares de Salud a nivel local, regional y nacional. Y experimentamos que la población organizada sobrepasó siempre nuestras expectativas. Su capacidad de dar iba siempre más allá que todo lo que los técnicos podíamos sugerirles.
Desde estudiante de medicina me convencí de la necesidad de la medicina preventiva, de la importancia fundamental de la educación en salud y de lo vital que es la participación de la población para enfrentar las enfermedades. En los año 80 hubiera sido imposible poder hacer tantas cosas como las que hicimos -reducir drásticamente la mortalidad infantil, controlar prácticamente todas las enfermedades inmuno-prevenibles: la poliomielitis, la difteria, la tosferina, la tos chifladora, el sarampión, bajar la mortalidad por diarrea, lograr una educación en salud preventiva y llegar a tener un modelo de atención primaria reconocido internacionalmente- si no hubiera sido por esos tres factores: énfasis en lo preventivo, educación masiva en salud y participación de la población. Por aquellas experiencias hoy me considero un “educador en salud” y he participado voluntariamente en varios programas de educación y comunicación en salud, dirigidos tanto a la población como a médicos y médicas.
La educación masiva y persistente es fundamental. Hace 40 años en la televisión en Costa Rica había campañas continuas en las que le decían a la población: “Diga por favor”, “Diga gracias”. Y ahora no hay un tico que no diga “gracias” y “por favor”. El proceso de educación continua es fundamental para lograr cambios. En los años 80 iniciamos un programa educativo voluntario que duró once años en el Canal 4 de la televisión, que llamamos “El médico en su hogar”. Tuvo mucha influencia. Con esa positiva experiencia, intentamos promover otras series: “El abogado en su hogar”, “El carpintero en su hogar”…, pero no lo logramos. Educar a la gente es lo que nos permitirá dar pasos hacia delante, incluso pasos gigantescos.
La educación en salud requiere tener en cuenta a todos sin exclusiones
Nicaragua no va a avanzar si en la salud queremos trabajar solamente con un sector de la población, sean los Consejos del Poder Ciudadano, sea la gente de un partido político, de grupos religiosos o sean los del Movimiento Comunal… Las enfermedades no tienen partido político ni en salud la exclusión es un veneno mortal. La salud es un problema de todos y todas y sólo se avanza con una participación amplia, porque en salud todo está interrelacionado. Si estamos, como estamos actualmente, enfrentando una epidemia de dengue, ¿de qué sirve que yo elimine los criaderos de zancudos en mi casa si mi vecino no lo hace? ¿De qué sirve que recomendemos caminar diariamente para prevenir las enfermedades cardiovasculares si al caminar por mi barrio me expongo a que me asalten y me maten? La misma incertidumbre de la situación política actual afecta nuestra salud mental. Y ya sabemos que cuando la mente se afecta disminuyen las defensas y somos más propensos a contraer cualquier enfermedad.
En Nicaragua ya lo sabemos, sucede todos los años: cuando en invierno vienen las lluvias se incrementan la diarrea, la malaria, el dengue, las gripes, la neumonía… Y cuando en verano vienen los polvazales, ya sabemos que va a haber asma, problemas alérgicos, dermatológicos… El campesino sabe que debe preparar la tierra cuando el invierno se acerca y los de la ciudad sabemos que hay que reparar los techos para estar listos ante las lluvias. Son cosas elementales, de sentido común.
Igual es en la salud pública: el MINSA como rector, que cuenta con información valiosa, debe, con suficiente antelación, alertar al gremio médico, al personal que trabaja en la salud y a la población en general sobre lo que puede ocurrir para prepararnos todos ante cualquier evento. Si no lo hace así, no se logra la participación de toda la población y los médicos y médicas nos equivocaremos en nuestros diagnósticos o en el tratamiento por no contar con información, que debe ser pública y puesta a disposición oportunamente.
Un ejemplo: si un porcentaje de casas está infestada con mosquitos transmisores del dengue y circula el dengue tipo 3, que además presenta otro comportamiento, ésta es suficiente información para darnos cuenta de que habrá una epidemia. Y si la habrá, es necesario desarrollar una serie de acciones. En salud pública hay que actuar en base a información, no andar buscando culpables o asignándole errores a uno o a otro gobierno. Debemos trabajar por la gente y si estamos claros de ese principio básico, ya tenemos un punto de partida en común y ese punto común es el que debemos potenciar y aprovechar.
Hay que educar para superar el yoquepierdismo y el comodismo
Si no se comparte información se desinforma y esos mensajes de que “todo está controlado” son negativos porque provocan lo contrario de lo que buscan, que es generar una actitud de alerta y de participación de cada persona, de cada familia y de toda la sociedad. A la gente hay que decirle la verdad para pedirle su colaboración. Dar la falsa seguridad de que todo está bajo control es interpretado por la mayoría de la población como una seguridad absoluta, y entonces quien era consciente y tomaba prevenciones en su casa, eliminando charcos y agua estancada, empieza a descuidarse y deja de hacerlo. Y quien era inconsciente y no hacía nada, sigue sin hacer nada y no lo hará nunca.
En salud pública hay que tener en cuenta también nuestra cultura de yoquepierdismo y de comodismo. Hay que aceptarla para modificarla. Según esa cultura, la gente espera que la enfermera llegue a su casa a vacunarles a los hijos, en vez de llevarlos al centro de salud. Esa forma de paternalismo hay que eliminarla. Es a padres y madres a quienes nos corresponde cumplir con nuestra obligación de cuidar de la salud de nuestros hijos y la propia.
Educar en salud requiere de las mejores relaciones con todos los medios de comunicación
El MINSA debe procurar también mejores relaciones, y relaciones continuas, con los medios de comunicación, que cumplen una tarea fundamental en la educación de la población. En los años de la revolución teníamos a veces problemas con los medios oficiales -casi nunca con los de la oposición al menos en el ámbito de salud-, pero siempre contábamos con ellos. La información crítica que dan los medios sirve de alerta a la población y alerta también al MINSA. Es lo que ha pasado recientemente con las informaciones sobre una serie de supuestas negligencias médicas, que aunque lastiman al gremio médico, a veces injustamente, fueron una alerta positiva porque sirvieron para comenzar a hablar de esto, para discutir cosas que no queremos ver ni escuchar ni plantear en una sociedad como la nuestra, que continua siendo muy conservadora y que si no acepta su realidad -como el alcohólico que niega su problema- nunca podrá superarse.
Lo que no se habla no se puede resolver. Lo que no aceptamos como falla no lo podemos cambiar y en ese sentido, quienes creemos tener algún conocimiento tenemos la obligación hacer críticas constructivas. Si los gobiernos no aceptan la crítica, ¿para qué sirven, si su función es trabajar para conducir a sus pueblos a mejorar la calidad de su vida?
Para educar en salud hay que partir de la cultura popular
La prevención es fundamental para evitar cualquier enfermedad. Veamos este ejemplo. Durante la guerra, la primera causa de amputación de piernas y pies fueron las minas. Ahora, y desde que acabó la guerra, la principal causa de amputaciones es la diabetes. ¿Cuánto nos cuesta un paciente con pie diabético? Varios ingresos en el hospital, limpieza del pie infectado, antibióticos cada vez más caros porque se crea resistencia…hasta llegar a la amputación y a conseguirle una prótesis, cuyo acceso no es fácil, y que le limitará las posibilidades de encontrar trabajo… ¿No sería menos costoso organizar campañas preventivas de información para que los diabéticos manejen mejor su alimentación y sus medicamentos? En cualquier enfermedad, la herramienta que más salud garantiza es la información. Y para poner en práctica la prevención se necesita de información.
Para organizar campañas masivas de información preventiva es también importante tener en cuenta la cultura popular. En los años 80 uno de los factores determinantes en la muerte de los niños eran sus propias madres, que los “mataban” sin querer: la costumbre tradicional les había enseñado que si su niño tenía diarrea estaba “sucio” y había que purgarlo… Y purgándolo lo deshidrataba y eso lo llevaba a la muerte. Esa costumbre, que logramos cambiar con educación masiva en los años 80, ha regresado actualmente. En la reciente epidemia de rotavirus, muchos de los niños murieron por esa costumbre, que está de regreso en los hogares. Y es que la cultura es muy persistente. Y para transformarla hay que educar permanentemente, diariamente, sin descuidarnos.
En Nicaragua seguimos teniendo una cultura fundamentalmente de transmisión oral y lo que nos dice la abuelita es lo que hacemos… Por más que se aplaudan cifras sobre el fin del analfabetismo, todavía no sabemos leer. En la zona rural de Jinotega en la que trabajo, entre el 25% y el 40% de los campesinos no sabe leer ni una sola letra. En estas condiciones de analfabetismo, el conocimiento se transmite generacionalmente y de forma verbal y las creencias equivocadas sobre la salud persisten, tienen mucho peso. Sólo se superan con una educación constante y masiva.
Desde los años 90 se priorizó el modelo curativo y el principal problema ha sido la falta de medicamentos gratuitos
En todos los gobiernos, desde el de los años 80 hasta el actual, el principal problema de la población nunca fue el acceso geográfico a servicios de salud. La revolución distribuyó unidades de salud por todo el territorio, que garantizaron que todo el mundo tuviera acceso a un médico o a algún personal de salud, a un puesto de salud, a un centro de salud o a un hospital. En los siguientes gobiernos ese acceso se mantuvo con pocas variaciones. Desde los años 90 cambió el modelo, de preventivo a curativo, y el problema fundamental fue el acceso a medicamentos gratuitos. Nunca hubo suficientes recursos para garantizarlos. En todos esos años, y hasta hoy, si cada persona gasta 25 dólares anuales en medicinas, 21 dólares salen de su bolsillo y sólo 4 se los garantiza el sistema de salud pública.
Ése ha sido el gran problema en todos los gobiernos anteriores al actual y sigue siendo el mayor problema con este gobierno, a pesar de que existe gratuidad en los servicios de salud. La gratuidad en los servicios de salud hay que celebrarla, porque con ella se cumple con los principios de justicia social y con la Constitución. Pero el acceso a todos los medicamentos recetados continúa siendo el problema.
Con el actual gobierno ha aumentado el número de consultas, pero eso no significa más calidad
La principal diferencia entre el gobierno actual y los anteriores está en el aumento del número de consultas en el sistema público, lo cual es bueno pues aumenta la cobertura. Pero más consultas no significan una atención de más calidad, más bien sucede lo contrario. Ya lo dice el refrán: “Quien mucho abarca poco aprieta”. Y es que si yo tengo que ver a cincuenta pacientes en una mañana, obviamente sólo los voy a ver…pasar. Hay gente que nos dice: “Yo quisiera que el doctor al menos levantara los ojos y me mirara, porque sólo llego y ya está escribiendo la receta”. La atención de calidad es expresión de respeto al pueblo. Y debe trabajarse en esa dirección, especialmente ahora que se brinda un mayor número de consultas.
Al anunciar este gobierno la gratuidad total de la salud en el sistema público hay más gente llegando a los centros de salud y a los hospitales. Pero, entre más volumen de personas no sólo hay menor calidad, sino también mayor consumo de medicamentos. Y como el presupuesto para medicamentos no se ha incrementado, lo que hay es más frustración. Cualquier política pública para ser real debe ir acompañada de presupuesto. Si no, es sólo un discurso, o una buena intención. O simplemente es politiquería, por llamarla de alguna manera. Una política eficaz es la que está soportada por recursos, por financiamiento, por un presupuesto.
Aunque el gobierno actual dice que sus prioridades son salud y educación, ha estado recortando el presupuesto de salud y el de educación en cada reforma que ha hecho al presupuesto año tras año. No hay correspondencia entre los discursos del gobierno, sus metas y los recursos que se destinan para cumplirlas. En el presupuesto para el año 2010 el gasto en salud para inversión -mantenimiento de hospitales y centros de salud- es cero y prácticamente todo el presupuesto se va en gastos de operación: salarios, combustible, papelería…Y no se aumenta el presupuesto para medicamentos ni se promociona su uso racional ni se incluyen otras terapias complementarias culturalmente aceptables.
Creo que si el gobierno pensó hacer totalmente gratuito el acceso a la salud en el sistema público debió haber calculado un buen presupuesto suficiente para los medicamentos y para mejorar la calidad de la atención. ¿Qué es lo que históricamente ha sido más costoso para la población: llegar a la unidad de salud o comprar las medicinas? Es algo similar a lo que ha pasado con la gratuidad en la educación. Lo más caro en la educación pública no era pagar algo por la matrícula o por la mensualidad, pago que en las escuelas en donde no había corrupción servía para mantener la escuela y para la limpieza. Lo más caro son los uniformes, los libros, los zapatos, el transporte…Y eso no es gratuito. La gratuidad real en la educación es todavía una utopía y un discurso, como lo es en la salud. Bienvenida la intención política del gobierno, pero hay que hacer realidad su aplicación beneficiando especialmente a los más necesitados con recursos suficientes.
Cómo funciona la “competencia social” en el actual modelo de salud
Cuando se estudia la pobreza, las poblaciones se dividen en quintiles, en estratos. Todos los estudios indican que las personas que están en el quintil de menos recursos, las más pobres y con menor nivel escolar, son las que menos acuden a las unidades de salud. En cambio, las personas con más recursos y con más educación son las que más acuden. Esta situación no ha cambiado en Nicaragua con el actual gobierno. Una persona con algún nivel de escolaridad cuando ve que su chavalo tiene algún síntoma de enfermedad acude inmediatamente a alguna unidad de salud, mientras que quienes no tienen escolaridad no acuden.
Siempre existe esa competencia entre quienes tienen más educación y quienes tienen menos. Las embarazadas de alto riesgo obstétrico son las que deberían estar en mayor número en los hospitales, pero no son las que están. En cambio, los hospitales están llenos de mujeres con embarazos normales. Y así, unas “compiten” con las otras en el espacio de los hospitales y en el tiempo de los especialistas, que podrían dedicarse a quienes tienen embarazos de mayor riesgo.
Esta competencia social no se ha modificado en el actual gobierno, fundamentalmente porque las políticas públicas de este gobierno no tienen un soporte financiero suficiente. Pero además -y esto es importante- porque no existe interés de convencer a la sociedad en su conjunto sobre la salud, un tema en el que es tan fácil ponerse de acuerdo y que sirvió como un puente de paz en la década de los 80 en Centroamérica, cuando en toda la región estábamos en guerra. Este gobierno no acepta retroalimentación ni colaboración de otros sectores que no sean los del gobierno y fuerzas vivas del país que han venido trabajando a lo largo de los últimos 29 años o más en el área de salud se ven excluidas.
La masividad de nuevos médicos no garantiza la calidad
Producir masivamente médicos fue una línea de trabajo que iniciamos en los años 80. Igual se está haciendo ahora, pero a nivel privado. La masividad siempre reduce la calidad, a no ser que tengamos programas de control de calidad, que casi nunca se tienen en Nicaragua para nada. Durante la revolución formamos muchos nuevos médicos que venían de clases sociales pobres, que vivían en casas con piso de tierra, pero que después, ya formados, nunca regresaron a sus lugares ni fueron a trabajar a las zonas más difíciles. Eso mismo puede volver a pasar con la política actual del gobierno, que ha duplicado el número de residentes especialistas de 150 a 300, y no precisamente basándose en la calidad de esos estudiantes, sino en sus simpatías políticas. Además, al no tener la plataforma técnica docente para soportar el trabajo de tantos nuevos médicos es casi seguro que se reducirá la calidad de su preparación.
Estamos a tiempo de modificar este rumbo si se hacen cambios significativos. Si se reconocen todas las limitaciones que estoy señalando y si aceptamos que siempre debe privar el interés del paciente, que a final de cuentas es lo que explica la razón de ser de la medicina y de los sistemas de salud. Hay que recordar que la calidad depende de los recursos humanos, de su formación, de su capacitación, de su actualización, de las habilidades y destrezas que adquieran. Invertir en el futuro personal de salud debe ser la principal inversión del gobierno para buscar calidad. Y esto requiere un continuo monitoreo y evaluación. Priorizar el pintar los hospitales o dotarlos de nuevos equipos y tecnologías sin capacitar a quienes los usarán, que es lo que ha sucedido en los gobiernos previos al actual, ha tenido un gran costo.
También lo tiene lo que hace este gobierno: ubicar en la salud pública a los del partido. Eso no crea conciencia social. La conciencia social no depende de la extracción de clase, depende de la educación que recibimos y que vamos adquiriendo. Hay ricos con conciencia social y hay pobres sin conciencia social. Ya lo hemos visto en Nicaragua, donde hubo una revolución que ha sido traicionada por algunos de sus líderes, que terminaron viviendo y actuando como aquellos a quienes criticaron y combatieron.
El Ministerio de Salud sigue siendo una de nuestras instituciones más sólidas
A pesar de todo, el Ministerio de Salud continúa siendo una de las instituciones más sólidas de este país, tal vez porque lo hicimos bien fuerte en los años 80, pero especialmente porque trabaja en él mucha gente con conciencia social. Es el ministerio que menos se ha modificado desde los años 80. Unos gobiernos han mejorado unas cosas, otros han descuidado otras, pero es el ministerio que más ha permanecido sin transformaciones radicales. Es de las instituciones más institucionalizadas del país y aunque se suprimiera el nivel central seguiría caminando solito. Pasa también algo similar con el ministerio de educación, porque ambos son los únicos ministerios que tienen expresión territorial en toda Nicaragua, mientras que en otros ministerios si se suprime el nivel central ya no funcionan.
La cooperación internacional ha jugado un papel importante en mejorar la salud del pueblo nicaragüense. Pero el presupuesto de la cooperación se ha reducido drásticamente por varios factores. No sólo por el factor fundamental, que es el rechazo de los países cooperantes al fraude electoral en las elecciones municipales de noviembre de 2008. También se debe a las actitudes de las autoridades del MINSA, que no han sabido relacionarse adecuadamente con muchas fundaciones que quieren ayudar a Nicaragua y que tradicionalmente han traído al país equipos de salud y otro tipo de colaboración, y que ahora se ven bloqueadas sin entender por qué no se quiere beneficiar a la población. Por ejemplo, aquí se ha dejado a pacientes sin el beneficio de la cooperación para poder tener acceso a marcapasos, que aseguran el ritmo que requiere el corazón para funcionar adecuadamente, sólo por voluntades políticas obscenas y antiéticas que no tienen ningún sentido. También ha influido en la cooperación internacional ver a un Ministerio de Salud cerrado a las ONG y a otras instancias de la sociedad civil que desde hace años trabajan eficazmente en salud y que de diferentes formas continuaron trabajando el modelo preventivo de salud de los años 80, mejorándolo.
Las brigadas médicas internacionales
Desde antes de los años 80 y hasta hoy hay brigadas médicas que vienen a Nicaragua del extranjero y hay también brigadas médicas nacionales: las de oftalmólogos, las brigadas de médicos sandinistas, las brigadas del Club Rotario, brigadas religiosas…Todas estas brigadas médicas realizan una labor excelente, pero resuelven solamente problemas puntuales. En los años 80 iniciamos las brigadas de salud para extender la cobertura de salud a los lugares donde aún no había acceso a la salud. Como en lo militar, las brigadas eran fuerzas de avance y, una vez posesionadas del territorio, se establecía el centro de salud. La salud pública tiene su origen en las estrategias militares.
Las brigadas médicas pueden tener un sentido técnico y también un sentido ideológico -crear conciencia social-, pero para que sea así tienen que ser voluntarias. Es una utilización inadecuada de esta iniciativa mandar a especialistas en brigadas para resolver problemas que podrían resolver los médicos generales. Y no porque la población no lo merezca, sino porque no se está obteniendo del especialista lo que puede dar. ¿No sería mucho más eficaz reducir las listas de espera o aumentar el horario de forma voluntaria para que quienes quieran dar más de su tiempo contractual, tanto en los hospitales como en las unidades de salud, puedan hacerlo y lo hagan con más eficacia?
Las brigadas son como “llamaradas de tusa”, alegrías de un momento, largas filas de consultas, pero cuando se va la brigada la gente vuelve a quedar en la situación anterior. Por esto, las brigadas siempre tienen que estar bajo un ojo crítico, valorando su costo, su eficiencia y eficacia y evaluando qué es lo que le queda de sostenible a la población después que se va la brigada.
Las Jornadas Populares de Salud de los años de la revolución y el nuevo modelo “de salud comunitaria”
Durante la revolución hicimos las Jornadas Populares de Salud con el objetivo de aumentar la cobertura de manera rápida hasta conseguir implantar la vacunación sistemática de los niños menores de un año. En aquel tiempo, cuando yo propuse analizar el costo financiero de esto -aún no existía lo que se llama hoy Economía de la Salud- no nos permitieron hacerlo, con el argumento de que la salud no tiene precio. Pero eso no es verdad: la salud tiene costos y costos altos que siempre paga alguien y es muy importante saber cuál es el subsidio que se brinda para valorar la sostenibilidad de cualquier iniciativa. Hoy se mantiene la misma pregunta de aquellos años y aún más acuciante: en un país como Nicaragua, ¿cuánto cuestan las brigadas médicas que organiza el gobierno o que organizamos desde la sociedad civil? ¿Y qué tan útiles son? ¿Y cómo podríamos hacer mejor las cosas?
El gobierno ha estado anunciando que ya se está implementando un nuevo modelo de salud comunitaria. Pero yo no he encontrado aún quién me pueda explicar en qué consiste ese nuevo modelo. Pregunto a los directores de unidades de salud y no saben decirme. Pregunto a las enfermeras y me dicen que es el mismo modelo del gobierno anterior, con la única diferencia de que los médicos van a ir a visitar a la población en sus casas. Siento que hasta ahora es más el discurso del cambio de modelo que la implantación del modelo en sí.
Alguna gente me ha dicho que el nuevo modelo se basará en el modelo cubano. Pero las diferencias entre Nicaragua y Cuba son muy grandes. En Cuba hay una población masivamente educada, con un nivel escolar y cultural que en Nicaragua sólo tienen las clases medias y altas. Hay maestras cubanas que tienen doctorado y aquí tenemos maestras que ni terminaron la primaria. Existe también más cultura de higiene en Cuba. Si entras en un bus en Cuba, te das cuenta de la higiene, igual si vas en las calles o entras en las casas.
En Cuba había un médico de la familia en cada cuadra. Ahora ya no, porque han mandado a miles de médicos a Venezuela y a otros países, pero a pesar de todo hay una familiaridad enorme de toda la población con el personal de salud. La realidad cubana es totalmente diferente a la nuestra. De hecho, ni siquiera en los años 80 se instaló en Nicaragua el modelo cubano, aunque sí tomamos de ese modelo y de modelos de otros países lo que consideramos más útil para Nicaragua. Y, obviamente, no acabaremos nunca de agradecer la solidaridad enorme del pueblo y gobierno cubano con nuestro pueblo, en dimensiones que aún no se reconocen.
Con cualquier cambio de modelo, y más con un cambio en el modelo de salud, lo primero que hay que hacer es enamorar, cautivar a la gente. No se puede implantar un modelo si los mismos que lo introducen no están claros de lo que van a hacer. Pero, aun suponiendo que estén claros, lo primero es explicarle el modelo a los trabajadores de la salud. No se les ha explicado. Ni los recursos humanos del MINSA están claros del nuevo modelo ni han sido capacitados para lo que harían en ese modelo. Las ONG que trabajamos en salud tampoco tenemos claro lo que quieren. Además, después de sensibilizar y enamorar, para llevar adelante el modelo, hay que soportarlo financieramente, hacer una inversión en recursos humanos y una inversión en equipamiento e infraestructura.
Hasta ahora lo que han hecho para este nuevo modelo es solamente repartir las áreas de atención geográfica y su población entre los médicos, pero sin tomar en cuenta que ese médico destinado a esa área a lo mejor creó habilidades durante años para atender niños y ahora tendrá que atender adultos, embarazadas y adultos mayores. Un cambio de modelo debe tener en cuenta no solo la apropiación del modelo por los trabajadores de salud, sino también su capacitación y la creación de habilidades para los nuevos retos.
Mortalidad infantil y mortalidad materna: dos indicadores clave
Cuando uno mide los índices de desarrollo de un país existen dos indicadores que siempre se tienen en cuenta: la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Ambas mortalidades mantienen una tendencia decreciente en todo el mundo, también en Nicaragua. Sin embargo, podemos avanzar mucho más y no sería muy costoso. Si en Nicaragua, por ejemplo, mejoráramos la calidad del agua, mejoraríamos la salud general, habría menos enfermedades diarreicas y habría menos mortalidad infantil. Si nos laváramos las manos habría menos enfermedades parasitarias y se reduciría la mortalidad infantil.
Hay métodos tan sencillos y baratos para mejorar la calidad del agua como la técnica de desinfección solar del agua. Basta lavar bien botellas plásticas grandes de cocacola o gaseosa, llenarlas de agua transparente o filtrada con un trapo hasta que esté clara y ponerlas en el techo de la casa durante 4-6 horas para que el efecto de los rayos ultravioleta del sol purifiquen el agua y produzcan un agua sana y más rica que el agua clorada o el agua hervida. Si esto se generalizara con campañas de educación permanentes, tendríamos un impacto decisivo en la salud de la población y nos costaría centavos, además de que le daríamos buen uso a una botella de plástico durante seis meses y luego podríamos hasta reciclarla en alguna artesanía, dando así un mejor destino a un material plástico cuya capacidad de contaminación dura hasta 500 años.
La seguridad alimentaria y el programa Hambre Cero
También es fundamental para la salud de una población la seguridad alimentaria. Con buena higiene, buena nutrición y buena alimentación, tendríamos buena salud en Nicaragua. Y eso no cuesta tanto. La desnutrición es aún muy alta en nuestro país, a lo que se suma el que los nicaragüenses no sabemos comer: comemos lo rico, pero no lo saludable. En Nicaragua, un país ganadero, se consume mucha más cocacola que leche, y la gente en el campo vende los huevos y los bananos para comprarle gerbers a sus hijos. O lo que es peor, para comprar comida chatarra, que alimenta mucho menos. También tenemos muy viva la cultura de la “sustancia”: creer que el agua donde se cuecen los frijoles, el pollo o el garrobo es lo que más alimenta. Y eso es lo que se le da a los niños, mientras los frijoles, el pollo y el garrobo se lo comen los mayores. Y esa agua teñida no alimenta nada, no nutre nada. Éstos son problemas culturales y no observamos en el gobierno campañas preventivas sobre la buena alimentación y nutrición.
El programa Hambre Cero ha tratado de aportar a la seguridad alimentaria, pero después de que lo anunciaron como un programa en que el gobierno integraría todos los esfuerzos hechos hasta entonces y durante los últimos 17 años en esa misma dirección por la sociedad civil, la gran debilidad de Hambre Cero ha sido precisamente no hacerlo, no contar con el aprendizaje de ningún otro grupo. Creer que podían hacer las cosas solos ha sido un grave error. Hay que sumar y no restar, y por no sumar, Hambre Cero no ha tenido el impacto esperado. Entre otras razones, porque los intereses partidarios no siempre coinciden con las necesidades de la gente. Si el gobierno hubiera reunido a todas las ONG que han trabajado en programas similares y han acumulado conocimientos para analizar juntos las lecciones aprendidas y las mayores limitantes, para compartir los materiales educativos, hubiera tenido un verdadero impacto.
Después de 25 años de trabajar en programas para sacar a la gente de la pobreza uno aprende, por ejemplo, que no le puedes dar a una familia un animal que coma más que la familia, que es lo que ha sucedido en Hambre Cero con la entrega de cerdos, que comen más que una familia rural. Salir de la pobreza es un proceso gradual, progresivo. Supone avanzar por etapas y requiere de educación para aprender a tener una alimentación sana. Con las ONG hemos distribuido a lo largo de estos años 10 mil gallinas mejoradas en zonas rurales. Resulta el animal más eficaz por los elementos nutritivos que tiene el huevo, una buena forma de lograr proteínas de forma rápida y eficiente. Lo hicimos valiéndonos de un sistema revolvente de crédito: cada mujer paga a la otra en especie, con gallinas, y cuenta con 10 huevos diarios en su casa para mejorar sus ingresos y la alimentación de la familia. Si se distribuyen animales, el orden debería ser éste: gallinas mejoradas, conejos, ovejas pelibuey, peces tilapias, cerdos y vacas. Y todo con el debido entrenamiento previo y acompañándolo de técnicas agropecuarias amigables con el medioambiente: conservación de suelo y agua, compost, humus a base de lombrices, rotación de cultivos...
¿Cuánto se ha avanzado en reducir la mortalidad materna?
El indicador de mortalidad materna expresa también el nivel de desarrollo de un país. Este gobierno ha hecho un esfuerzo importante por reducir la mortalidad materna, pero podría hacer mucho más. Para hacerlo, el MINSA tendría que abrirse a toda la población y contar con todo el mundo que trabaja en esta misma dirección, y ése no es precisamente el estilo de este gobierno. Por eso, creo que no hay que andar aplaudiendo porque hoy se mueren menos mujeres que las que se morían hace un año o dos. Ni una sola mujer embarazada debería morir. Una sola que muriera debería preocuparnos. Porque la mortalidad materna por causa del embarazo es cien por ciento prevenible.
Por otra parte, ¿cuánto ha disminuido realmente con este gobierno la mortalidad materna? Hoy es difícil acceder a datos confiables. Sabemos que este gobierno mantiene datos ocultos que deberían ser públicos, sabemos que hay hospitales en donde la orden es dar datos oficiales de que no hay mortalidad materna y de que hay medicinas, cuando no es verdad ni lo uno ni lo otro. Ante esta situación, donde no existe suficiente transparencia, el dato que dan pierde valor y confiabilidad. Y vale señalar, para la historia, que durante los años 80 jamás el MINSA escondió un dato, por más negativo que fuera.
¿Por qué hay todavía casos de mortalidad materna? Porque a veces las mujeres que dan a luz en el hospital están dos o tres en una misma cama y les dan el alta enseguida y no las educan. No les dicen a veces dos cosas elementales: que si siguen sangrando después del parto o que si tienen secreción vaginal con mal olor eso no es normal y deben regresar de inmediato a la unidad de salud. Cuántas mujeres encontramos en las zonas rurales a las que el marido les dice: “Eso se te va a quitar” y no se les quita y no se atienden y se debilitan y cuando llegan al hospital ya van en estado de shock. En Jinotega hemos encontrado a mujeres que han muerto porque los maridos no les han permitido regresar al centro de salud. Esto puede resolverse fortaleciendo las Casas Maternas, que se inventaron para que las mujeres de zonas rurales remotas lleguen antes de ir al hospital a parir y estén allí por lo menos 24 horas después del parto y reciban educación sobre las señales de peligro y sobre la crianza de los niños, enfatizando el que usen exclusivamente la lactancia materna.
No es un problema de recursos, es un problema de unir esfuerzos entre el gobierno y todos los organismos no gubernamentales que trabajamos en salud. Éste y todos los problemas de salud se solucionan mejor hablando con todos y compartiendo con quienes tienen otras experiencias, otras iniciativas. Es responsabilidad del gobierno juntar esfuerzos para que no veamos las muertes maternas como algo natural, como algo que siempre va a suceder, sino que sintamos cada muerte de la mujer como una vergüenza nacional que pudimos impedir.
Consecuencias de la penalización del aborto terapéutico
Para enfrentar la mortalidad materna tenemos en Nicaragua ahora otro problema: la penalización del aborto terapéutico. En todos los países del mundo se ha demostrado que la penalización del aborto terapéutico no disminuye el número de abortos por elección. Existen tres tipos de abortos: el aborto espontáneo, que lo decide la Naturaleza; el aborto terapéutico, que no es prevenible y que si no lo decide y practica el médico la mujer se muere; y el aborto por elección, que lo decide la mujer.
En Nicaragua se mezclaron estos tres tipos de aborto en un mismo saco para penalizarlos todos. El aborto espontáneo no es evitable, el aborto terapéutico no es prevenible y el aborto electivo sí es prevenible, porque su origen es un embarazo no deseado por razones de violación, razones económicas, sicológicas, varias razones... Si pudiéramos hacerles la autopsia, descubriríamos que la mayoría de las jovencitas que se suicidan en Nicaragua lo hacen porque estaban embarazadas con un embarazo no deseado o con un embarazo que no saben o no pueden enfrentar ante sus familias.
¿Qué está pasando actualmente, después de la penalización del aborto terapéutico en el sistema de salud pública? Existe una gran contradicción. Por un lado, las normas obstétricas del Ministerio de Salud le dicen al médico que actúe interrumpiendo cualquier embarazo de alto riesgo que ponga en peligro la vida de una mujer. Pero por encima de esas normas está el Código Penal que le dice que si actúa y hace un aborto terapéutico comete un delito. Y por encima del Código Penal y de cualquier otra ley, está la Constitución de la República, que según se interprete le ordena salvar la vida de esa mujer. A los médicos se les presenta un gran dilema: si hacen un aborto terapéutico pueden ir presos, pero la ley general de salud les ordena atender a esa mujer. En este mar de contradicciones, lo que está pasando en la práctica es que en algunos lugares se están haciendo los abortos terapéuticos, pero de forma disimulada, dejando correr más tiempo del adecuado y poniendo así en mayor riesgo la vida de las mujeres.
¿Qué vemos? Que llega al hospital una mujer con sangrado vaginal y nadie la quiere atender, porque hay temor a alguna denuncia, a que te quiten tu derecho a ejercer la profesión. Lo que más generalmente está ocurriendo es un atraso en la atención a las pacientes. Los médicos buscan evitar el peligro y saben que están expuestos a ser acusados. Al igual que a las mujeres se les viola el derecho humano a la vida, no dejándoles otra opción que la muerte, también a los médicos se les violan sus derechos humanos. También está ocurriendo que las pacientes se presentan muy tarde al hospital porque tienen miedo. Muchas relacionan aborto con cárcel.
La penalización del aborto terapéutico tuvo razones políticas y viola derechos humanos y constitucionales
La penalización del aborto terapéutico no tiene ninguna razón científica. Tuvo sólo razones políticas en un momento electoral y para quedar bien con la jerarquía de la iglesia católica. La consecuencia es que quienes más sufren por esta ley son las mujeres pobres. Esta ley es, además, esencialmente discriminatoria porque no afecta directamente a los hombres, sólo a las mujeres, a sabiendas que son las mujeres las columnas vertebrales de las familias y de nuestra sociedad. Por todo esto es una ley profundamente injusta y violadora de una cantidad importante de derechos humanos reconocidos en la Constitución.
Hay casos en los que no existe otra opción para salvar la vida de la mujer que el aborto terapéutico. Por adelantada que está la medicina no ha logrado evitarlo en casos graves. Sólo cinco países en el mundo tienen penalizado el aborto terapéutico porque esa penalización es insostenible científicamente, médicamente. El 1% del total de los abortos que se producen en Nicaragua son abortos terapéuticos. Entonces, ¿qué sentido tiene penalizar el aborto terapéutico, que ya sabemos que ni suprime ni disminuye los abortos electivos? Simplemente, los hace más costosos, más clandestinos y más inseguros.
Para reducir el número de abortos hay que evitar los embarazos no deseados. Está universalmente demostrado que un embarazo no deseado se puede prevenir por tres vías. La primera, la educación sexual, que permite prepararse y decir no, muy al contrario de lo que piensan algunos: que si hay educación sexual habrá más promiscuidad y más relaciones sexuales. Todos los estudios demuestran que a mayor educación sexual, mayor responsabilidad sexual y un retraso en el inicio de las relaciones sexuales. Segunda vía: acceso a métodos anticonceptivos, en lo que ya hemos avanzado mucho en Nicaragua, aunque no podemos descuidarnos. Tercera vía: servicios amigables con las adolescentes y los adolescentes. Hay problemas intergeneracionales al hablar con los jóvenes de temas sexuales. Si en Nicaragua recorriéramos estas tres vías se disminuirían sensiblemente los abortos electivos.
El abuso sexual es un problema de salud pública
Y aquí hay que hablar de un problema de salud pública que no asumimos, que no aceptamos y del que no queremos hablar: el abuso sexual. Entender el abuso sexual como un problema de salud pública enfrenta en Nicaragua muchos obstáculos. El primero, un machismo muy arraigado. Y el segundo, que las leyes no funcionan y que quienes lo denuncian no obtienen justicia. Todos los violadores sexuales debían estar presos, pero la mayoría anda libre, algo lógico porque mucha gente con poder ha cometido ese delito y anda libre, porque nadie se receta su propio castigo. La impunidad de los poderosos impide que la justicia funcione y que este problema sea asumido en serio por las instituciones y por toda la sociedad.
En un programa con una ONG nacional en Ciudad Sandino con niños y niñas de 10 a 14 años hemos comprobado cuán arraigado está el machismo ya a esas edades. Los niños de diez años dicen, sin ningún rubor, que a las mujeres hay que pegarles, que las mujeres son para tener hijos, que las mujeres son para tocarlas cuando uno quiere. A esa edad ya tienen bien definido su papel de machos. Y hay niñas de esas edades que dicen que lo único que quieren es salir embarazadas para irse de su casa, porque en sus casas les pegan, les obligan a hacer los oficios o sus hermanos o su padrastro las tocan y a ellas eso no les gusta.
En este terreno también es necesaria la prevención y tenemos que empezar a trabajar desde esas edades, en la pre-adolescencia, para desestructurar a tiempo el machismo aprendido, que genera tanta violencia. Así como las enfermedades se transmiten biológicamente, el machismo es una enfermedad que se transmite culturalmente y hay que ir cortándole transmisores para ir formando generaciones diferentes. Tenemos que trabajar en esto desde muy temprano. Y cuando trabajamos con los niños y las niñas descubrimos que a sus madres les pasó lo mismo: que las violaron, que les pegaron, que las maltrataron…Descubrimos también que toda esta violencia machista ocurre tanto a nivel urbano como a nivel rural. Descubrimos que los hombres sienten que tienen derecho a comportarse así y que, al quedar impunes, se ufanan si otros los imitan.
El abuso sexual es un tema tabú en Nicaragua
Aún en las ONG que trabajamos en salud no hay suficiente conciencia de que el abuso sexual es un problema de salud pública, una realidad que cruza todas las clases sociales, todos los partidos políticos, todas las ideologías, todas las religiones…No hablamos de eso, no hablamos del abuso sexual que cometen los sacerdotes católicos y los pastores evangélicos. Y de eso hay que hablar. Es sorprendente la tolerancia que tenemos en Nicaragua ante el abuso sexual. Qué intolerante nuestra cultura en el terreno político y qué tolerantes somos ante esta desgracia. Porque el abuso sexual destruye la vida de las niñas, y si además quedan embarazadas, les va aún peor: dejan de ir a la escuela, dejan de estudiar, arriesgan su salud, comprometen su desarrollo y su futuro. El embarazo temprano y causado por violación sexual tiene consecuencias personales, emocionales, económicas, sociales. Genera una cadena de problemas que nos afectan a todos, que afectan al país.
El abuso sexual es un tema tabú en Nicaragua y todos los tabúes se empiezan a enfrentar hablando de ellos. También aquí necesitamos generar una cultura de prevención, educar, superar la cultura cortoplacista.
Nicaragua está en vísperas de la oportunidad del “bono demográfico”
En los próximos 30 años Nicaragua tendrá la población joven en edad laboral más numerosa de toda su historia. Tendremos la oportunidad de lo que se conoce como “bono demográfico” y aprovechar esta oportunidad significa invertir en educación con calidad. Si no aprovechamos esta oportunidad, nuestra población estará cada vez más envejecida y resultará una pesada carga para una población joven incapaz de enfrentar el subdesarrollo por falta de preparación. Seremos un país con una gran cantidad de adultos mayores y con una juventud numerosa, pero incapaz de sostener el país por su educación de bajo nivel.
No podemos desperdiciar esta oportunidad. La inteligencia o se importa o se compra o se produce. México importó inteligencia con profesionales exiliados que contribuyeron desde las universidades a cambiar ese país. Estados Unidos compra cerebros en todas partes porque tiene con qué atraerlos.
Nosotros tenemos que producir a los profesionales que transformarán nuestro país. ¿Por qué no becar y promover al mejor alumno o a la mejor alumna de cada uno de los 154 municipios del país, que no será precisamente quien tiene más recursos económicos sino quien más se ha esforzado? En unos años tendríamos anualmente 154 profesionales de primera calidad para resolver nuestros problemas.
Tenemos que volver a sumar
En tiempos de Somoza aprendimos a sumar para derrotar la dictadura. Después vino la revolución, que en el campo de la salud sumó, lo que ayudó a realizar cambios sustantivos, a pesar de no contar con muchos recursos financieros. Sin embargo, en otras áreas no se siguió sumando, sino que se aprendió a restar y a restar, en gran medida como una expresión más de nuestra cultura de intolerancia.
En un país como Nicaragua tenemos que volver a sumar. Tenemos que aprender a ponernos de acuerdo en lo que nos une y no insistir en las diferencias. Hacerlo al revés es una característica de la cultura nicaragüense, pero la salud nos exige superar esto. Para lograrlo contamos con la infinita capacidad de participación de nuestra gente. No perdamos nuevamente esta oportunidad.
Nuestra generación debe dejar un país mejor a las nuevas generaciones de nicaragüenses. Mientras no hagamos eso realidad, no habremos cumplido con nuestro deber como ciudadanos que aspiramos a una sociedad más justa, más equitativa, más democrática. Y más saludable.
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica