Nicaragua
“El sistema de salud pública es incapaz de responder a las necesidades cotidianas de atenciones sicológicas y psiquiátricas. Mucho menos a la crisis de salud mental que vivimos”
Carlos Manuel Fernández,
médico y psiquiatra, especialista en salud mental y crisis
y docente universitario,
compartió experiencias, reflexiones e informaciones para mejor entender
algunos aspectos de los problemas de salud mental
que ha provocado la crisis de derechos humanos
que vivimos en Nicaragua,
agravada por las graves carencias del sistema de salud
para responder a ellos,
en una charla con Envío que transcribimos.
Carlos Manuel Fernández
La crisis generada estos dos últimos años en Nicaragua ha tenido componentes que han afectado la vida y la salud mental de muchas personas. La crisis se fue fraguando en la medida en que las instituciones públicas dejaron de responder a los objetivos para los que fueron creadas. La atención médica tampoco respondía… Fue creciendo en las personas un cuestionamiento integral a las instituciones, que dejaron de tener sentido. Esta crisis ya se venía definiendo así y terminó de definirse de una manera violenta con muertos, con gente presa, con eventos difíciles de entender. Si uno trata de encontrar razones a lo que está pasando no va a encontrar ninguna explicación racional a lo que ocurrió y a lo que sigue ocurriendo, porque nos rodean hechos totalmente irracionales, impulsivos, agresivos…
La actual, es una crisis social, de toda la sociedad, que afecta a las personas provocándoles crisis personales, de pareja, familiares, vecinales, comarcales...
Medio siglo de continuas crisis sociales
Sin ir muy largo en el tiempo, Nicaragua ha vivido en medio siglo, crisis sociales, una tras otra, de gran magnitud. En 1972 el terremoto, que desapareció a Managua. En 1979 una revolución social que, como toda revolución, cambió “las reglas del juego” y que inmediatamente fue seguida por una guerra que se prolongó durante una década. En 1990 otro cambio de las reglas de juego. En 1998 los enormes desastres que causó el huracán Mitch y ahora… esta crisis tan grave, donde la ruptura ha sido tremenda y tantas personas han tenido que adaptarse: la que tenía un hijo y lo perdió, el que estaba libre y cayó preso, el que tenía trabajo y quedó en el desempleo, el que era perseguido y tuvo que salir del país, lo que nunca pensó hacer… Todas, situaciones extremas que fuerzan a la persona a buscar recursos que no tenía para enfrentar lo que le pasó.
He acumulado experiencia por más de 40 años viendo pacientes, haciendo investigaciones sobre salud mental y como docente universitario, y he estudiado las repercusiones que tienen en las personas situaciones críticas variadas, incluidas las que hoy estamos viviendo en el país. Y he visto que siempre remueven el recuerdo de crisis pasadas.
El huracán Mitch abrió una caja de Pandora: crisis antiguas y no resueltas
En los días posteriores al huracán Mitch participé en varios lugares de Nicaragua atendiendo a gente de las poblaciones afectadas por el huracán. Un equipo de varios compañeros pasamos varios meses escuchando a mucha gente. Los reuníamos y hacíamos terapia en grupos para que hablaran. Y cuando les preguntábamos cómo habían sentido lo que les ocurrió: que el huracán les destruyó sus casas y sus cosechas, que el río se les llevó sus vacas, que murieron sus familiares… era muy frecuente que la gente empezaba a hablar de eso, pero de pronto decía que quería hablar de otras cosas. Una mujer que tenía 40 años quería hablar de cuando la violaron a los 15 años, un hombre quiso hablar de cuando en la guerra la Contra lo secuestró con toda su familia… Muchos estaban aprovechando el único momento que en muchos años, en 35 años ella, en 10 años él, se les daba para hablar de sus problemas, para exponer sus sentimientos. Tantas cosas salían que no tenían nada que ver con la crisis provocada por el Mitch, sino con crisis más antiguas y no resueltas, que yo le dije a mi compañero de trabajo: “Estamos abriendo una caja de Pandora y cuando nosotros nos vayamos en dos meses, ¿quién le va a dar seguimiento a estas personas?”
Sí, han sido tan traumáticas las situaciones críticas, personales, familiares, sociales, que se han vivido en Nicaragua por problemas de todo tipo, también por eventos naturales-huracanes, terremotos, maremotos- y son tantas las personas que han sido afectadas y que nunca han sido atendidas, que también esas otras crisis pesan en la crisis de hoy, en la salud mental con que la gente enfrenta la crisis actual.
La palabra “vivencia” y la “teoría de las crisis”
En la historia de la Psiquiatría y de la Psicología ha habido momentos importantes. Uno de esos momentos ocurrió después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se empezó a buscar explicaciones más integrales a lo que experimentaban las personas reaccionando a las crisis que vivían. En aquellos años la palabra “vivencia” adquirió una trascendencia de significado. Aparecieron entonces algunas teorías para explicar las experiencias humanas. Una de ellas, la teoría de las crisis, que analizaba las crisis que la persona ha vivido a lo largo de su vida o las que están viviendo, y la sintomatología que esas crisis provocan en ella. Se empezó entonces a entender la relación acción-reacción, a entender que todo problema, todo conflicto, puede explicar la situación psíquica que la persona está viviendo.
Gerald Caplan, el teórico de esta corriente, decía que cuando las personas se encuentran ante un problema, ante un conflicto, sea de la naturaleza que sea, experimentan una crisis y reaccionan con los recursos que tienen. En la mayoría de los casos resuelven el conflicto y la crisis termina. Pero cuando el problema es muy grande, cuando el conflicto se prolonga más de lo que la persona esperaba y se agotan sus recursos para enfrentarlo, la crisis estalla en forma de síntomas, aun cuando las personas no tengan ninguna patología psiquiátrica previa. Si la tuvieran, naturalmente, el cuadro es más complejo.
Esta corriente humanista, existencial, enfoca a las personas en su integralidad, como seres bio-psico-sociales-espirituales. Eso quiere decir que todos los aspectos que nos hacen lo que somos los humanos van a reaccionar y van a experimentar síntomas ante una crisis. En el sistema biológico aparecen dolores de cabeza, subidas de presión, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarrea, falta de aire, dolores musculares, síntomas en muy variados sistemas biológicos, todo lo que se relaciona con el estrés agudo. En el sistema psicológico, los síntomas más comunes son la ansiedad, la tristeza, el enojo y en ocasiones la desesperanza. A veces el enojo puede derivar en agresividad y si se suman historias de afectaciones infantiles por violencia intrafamiliar o abuso sexual, la agresividad puede revertirse contra el que la siente, con frecuentes actos autolesivos... A veces la ansiedad se encubre trabajando en exceso. En ocasiones la tristeza y la desesperanza llevan a tener ideas suicidas.
El aislamiento, la soledad, la falta de comunicación social agravan la crisis
En lo social la crisis provoca o que las personas se integren a algún grupo o se aíslen. Siempre se enfrenta mejor cualquier crisis si la persona tiene previamente una red de apoyo sólida. Si no la tiene o no la encuentra, sin alguien con quien hablar de lo que le pasa, el sentimiento de soledad agrava la crisis. Las personas que se aíslan en su cuarto aumentan los síntomas físicos y psíquicos de la crisis, porque en esa soledad no están pensando en positivo sino en negativo: piensan que la vida no sirve, que tienen mala suerte, que todo les sale mal… En cualquier crisis el mejor psicólogo es un amigo cercano, un familiar, alguien de confianza con quien hablar. Si existe eso, está estudiado y confirmado, que casi el 80% de las personas que enfrentan crisis no han tenido que ir ni a un psiquiatra ni a un psicólogo, porque han tenido con quien hablar de lo que les pasa, y eso las ha hecho capaces de superar las crisis, con sufrimiento, naturalmente. Pero han tenido capacidad. El sufrimiento y los riesgos disminuyen si la persona encuentra un espacio en donde hablar, en donde ser escuchada, en donde encontrar apoyo, comprensión y empatía, algo escaso en nuestros días. El otro 20% debería poder encontrar ayuda profesional en el sistema de salud porque la va a necesitar siempre.
La comunicación social es clave. La falta de comunicación es un problema con consecuencias en la salud mental en Japón, en los países nórdicos, donde la gente es muy callada, vive en edificios sin conocer a sus vecinos y no se relaciona para compartir lo que le pasa. Los latinos somos criticados por ser muy parlanchines. Somos tan hablantines que hasta podemos contar a otros nuestros problemas íntimos en un bus… Aunque esos desahogos pueden ser conversaciones superficiales, que no analizan las razones del problema y no van a su raíz, no hay duda que hablar nos facilita seguir viviendo la difícil y dura vida que nos toca vivir en nuestros países. Esas catarsis son recursos que hemos ido creando para seguir. Tal vez el problema es tan serio que sería mejor ir a un psicólogo o a un psiquiatra, pero casi nunca hay dinero para hacerlo.
También hay reacciones espirituales a la crisis. Aparecen los dos extremos en relación a nuestras creencias o a nuestra fe. Las reacciones más habituales son o apegarse excesivamente a la religión orando todo el día, yendo a la iglesia, al culto, generando pensamientos mágicos compensatorios con más frecuencia, pidiendo fuerza sobrenatural para superar la crisis, intensificando todas las conductas relacionadas con la religión… O todo lo contrario: abandonando toda actividad que tenga que ver con la religión, enojándose con Dios, reclamándole explicaciones, como hizo Job en el libro que lleva su nombre en la Biblia.
Cuando hablamos de reacciones ante la crisis no estamos hablando de patologías, hablamos de respuestas “normales” a la crisis. Un problema, un conflicto, una realidad social que nos coloca en crisis nos puede poner tristes, pero si la persona le da curso a esa tristeza y encuentra apoyos, la tristeza se irá en unos días y no llegará a convertirse en una depresión. Se convierte en depresión cuando la tristeza se hace más profunda, dura casi todo el día y se extiende dos semanas o más, desarrollando otros síntomas físicos, psíquicos y sociales.
Crisis de pareja, familiares, laborales, comunitarias…
Si las reacciones ante la crisis son múltiples, las causas de las crisis también lo son. Pueden generar crisis problemas personales, de pareja, familiares… En Nicaragua hay mucha violencia intrafamiliar y violencia en general, solapada a veces, y eso pone a las personas y a las familias en crisis. En Nicaragua, y según las estadísticas, en la mitad de las familias no existe la figura paterna, imprescindible para los hijos. Los padres están ausentes, y si están presentes y son irresponsables, alcohólicos o violentos, agravan la situación.
Las crisis pueden ser también laborales, bien porque las personas están en el desempleo-una de las más masivas consecuencias de la crisis actual- o porque trabajan en un lugar que no les gusta. Un 50% de las horas en que las personas estamos despiertas las vivimos trabajando. Y si hacemos algo que no nos llama la atención, que no nos genera placer -el mejor trabajo es el que nos produce placer- resulta un problema importante pasar ocho o diez horas al día haciendo lo contrario o recibiendo un salario que no cubre las necesidades básicas y en el que hay que estar porque no hay alternativa.
También provoca crisis en el trabajo el mobbing, el acoso laboral, algo similar al bullyng. Del mobbing ya hay varios estudios en distintas empresas. Ocurre cuando se acosa exprofeso a un subalterno cargándolo de trabajo, amenazándolo, creándole problemas para perjudicarlo o no dándole la cantidad de datos necesarios para que haga bien su trabajo, hablando mal de él o aislándolo del resto de sus compañeros. A veces este acoso lo hace el jefe, a veces un grupo. El acoso frecuentemente puede ser sexual. La persona acosada experimenta una crisis y tiene que ceder, adaptarse o renunciar. Hemos realizado investigaciones en varias empresas e instituciones en los últimos veinte años, incluyendo empresas del Estado. Nicaragua no está exenta de esto,
Las crisis también pueden ser comunitarias, en el barrio, con los vecinos. Y también hay crisis de mayor magnitud, que son las crisis sociales, que afectan a toda la sociedad. Nicaragua ha vivido muchas: conflictos, guerras, revoluciones, desastres naturales…
Cambios mundiales en la atención psiquiátrica para la atención hospitalaria de las crisis
A principios de los años 50 y en los 60 la teoría de la crisis se volvió tan importante que originó cambios en la atención psiquiátrica en todo el mundo. Hoy ya es común y cotidiano, en muchos países del mundo, que todos los hospitales de segundo nivel -los hospitales generales- tengan servicios de psiquiatría y adjunto al servicio de emergencias una dependencia que se llama “unidad de intervención en crisis”. Allí un equipo de psicólogos trabaja con los pacientes que llegan al hospital con depresión o con ideas suicidas para evitar que tengan que ser atendidos en un hospital psiquiátrico. Esto ha dado resultados excelentes en todo el mundo. En Nicaragua por desgracia no hemos desarrollado esta cultura, todo lo contrario. Hay una única unidad de intervención en crisis, la que está situada al lado de las emergencias del Hospital Psicosocial, que es el mismo Psiquiátrico que ya teníamos en 1972, cuando éramos sólo 3 millones de habitantes. Hoy la población se ha doblado y han pasado casi 50 años y tenemos el mismo hospital de entonces… al margen del desarrollo técnico, de seguridad y confort.
La teoría de la crisis tuvo tanto impacto en el mundo, que generó también cambios en la atención psiquiátrica, en la prevención y en el manejo del paciente psiquiátrico. Se han ido creando protocolos para la atención del paciente con varias características y trastornos, y en especial con ideaciones suicidas o con intentos suicidas, que indican el deber de darle seguimiento y que plantean que el sistema de salud no se puede desvincular de ese paciente en ningún momento mientras haya riesgo de que pueda reincidir. Fueron cambios novedosos que funcionan cada vez mejor en muchos países del mundo. En Nicaragua no funcionan.
1990: los cambios llegan a América Latina… no a Nicaragua
Con los avances mundiales que estaba teniendo la Psiquiatría, y que no se reflejaban suficientemente en América Latina, se celebró en Caracas en 1990 una reunión del APA (American Psychological Association), a la que llegaron expertos de todo el continente. El objetivo era que los Estados asumieran compromisos en lo que se llamó “Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina”. El Viceministro de Salud de Nicaragua de entonces firmó esos compromisos. El primero era crear unidades de salud mental en todos los hospitales generales de cada país. Se entiende por hospital general, o de segundo nivel, el que tiene servicios de Pediatría, Ginecobstetricia. Medicina Interna y Cirugía. ¿Y la cabeza…? El compromiso que firmaron todos los países, también Nicaragua, fue que en todos los hospitales generales habría una unidad de servicios de psiquiatría, una sala con unas diez camas para atender a pacientes psiquiátricos o en crisis. En Nicaragua debía haber esa unidad en al menos tres hospitales de Managua y posteriormente en todos los hospitales departamentales. ¿Se hizo así? No, nunca se hizo.
En algunos países, para poder mover a las instituciones estatales, que a veces son rígidas para aceptar cambios, crearon primero las leyes para que las instituciones cumplieran con este compromiso. Costa Rica es un ejemplo. Allí la Psiquiatría es hoy la quinta especialidad médica básica en los hospitales generales. Lo es por ley. Y cuando se construye un nuevo hospital tiene que tener, además de los cuatro servicios que señalé, también el de Psiquiatría. Nosotros, desgraciadamente, no hemos planificado nada de esto ni hemos cumplido el compromiso firmado.
También los Estados asumieron en Caracas el compromiso de completar los equipos de salud mental en sus países. Nicaragua firmó, pero tampoco se han completado esos equipos en los centros de salud. Y son imprescindibles en cada uno de los 153 Centros de Salud del país. En salud mental siempre hay que trabajar en equipo. El psicólogo o el psiquiatra solos no pueden resolver el problema. Necesitan de trabajadoras sociales psiquiátricas y de enfermeras especializadas en Psiquiatría. Hay que trabajar en equipo porque en muchos casos a veces es más importante la trabajadora social que el psicólogo para saber que le está pasando a la persona que atendemos. El trabajo que hace la trabajadora social psiquiátrica es también importantísimo. En la visita de terreno es donde se comprueba in situ la verdad de lo que le ocurre, ahí es donde se observa. También es importante el trabajo de la enfermera porque tiene una enorme importancia una comprensión integral del problema e importa mucho la bondad con la que se trata a quien acude a una consulta de salud mental. ¿Qué podemos esperar si acudimos a un centro de salud con un problema de salud mental y nos tratan mal?
Nada de lo que el Estado de Nicaragua firmó en 1990 lo han cumplido los gobiernos. Incluso, han hecho lo contrario. En los años 80 ya habíamos creado la especialidad de Psiquiatría y estábamos formando especialistas en Psiquiatría en el Hospital Psiquiátrico, en el Hospital Militar y en el Hospital del Ministerio del interior. Con el cambio brusco de los años 90 hubo un paréntesis. El gremio psiquiátrico fue exigente en los años 90, pero aquellos años fueron difíciles para el Ministerio de Salud con las demandas del fin de la guerra. Había claridad sobre lo que había que hacer, pero hubo otras prioridades. Yo trabajé con el Ministerio de Salud muchos años y recuerdo que cuando una psicóloga se jubilaba o renunciaba teníamos que pelear para no perder esa plaza. No había conciencia de la necesidad de la salud mental.
Nicaragua: un país sin conciencia de la importancia de la salud mental
Siento que nunca ha existido en Nicaragua conciencia de la necesidad de la salud mental, solamente la hay si se enferma algún familiar de alguien poderoso. Para poner peor las cosas, en 2007 el Ministerio de Salud tomó la decisión de eliminar los programas de salud y desapareció el programa de salud mental. En nuestro gremio protestamos, pero no pudimos hacer absolutamente nada para evitarlo. En 1979 el gobierno sandinista había creado el primer programa nacional de salud mental y en 2007 el gobierno sandinista eliminó lo que creó. Yo estuve entre quienes entregamos todos los documentos de ese programa a dos personas que no conocía y no escuché ninguna explicación lógica de por qué se ponía fin a esta experiencia. Tampoco se presentaron estadísticas que justificaran la decisión. Fue una decisión infeliz, de la que hasta hoy desconocemos el motivo. Quedaron algunos psiquiatras y psicólogos en algunos centros de salud, pero sin contar con estructuras que fueran contraparte para trabajar con otros organismos, y con colegas de otros países, en los temas de salud mental. Nunca hubo una explicación lógica para avalar que no hacían falta psiquiatras. Y hasta en algún momento se suspendió en la UNAN (Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua) la formación en la especialidad de Psiquiatría. Ahora, cuando un psicólogo se va nadie lo sustituye, eso es lo que está pasando. No hay plazas nuevas. Hay algunos psicólogos y psiquiatras, generalmente en las cabeceras departamentales, pero en los municipios del área rural no hay ninguno. Durante muchos años en Masaya no hubo un psiquiatra. Ahora hay uno, uno en Granada, uno en Rivas, pero trabajan en consultorios privados y no todo el mundo tiene dinero para ir a un psiquiatra. La Constitución dice en su artículo 59 que “los nicaragüenses tienen, por igual, derecho a la salud”. Este derecho debe ser a una salud integral, que incluya la salud mental. El derecho debe ser a todas las áreas de la salud y no debe decidir el Estado cuál sí y cuál no. Es tan grave esto que ni en la canasta básica de atención del INSS (Instituto Nicaragüense de Seguridad Social) están incluidas las afectaciones mentales. En pleno siglo 21 eso es una muestra de ignorancia supina.
¿Cómo se atiende en Nicaragua a alguien que intentó suicidarse?
¿Cómo es hoy la atención en salud mental? Veamos un ejemplo. Un factor clave en los protocolos de la intervención en crisis en salud mental es que la atención sea expedita. Si no es expedita estaremos exponiendo a la persona a un riesgo, del que es responsable quien no la atiende inmediatamente, de forma expedita. ¿Y qué sucede en Nicaragua? Que llega una persona que hizo un intento suicida con pastillas a la unidad de emergencias del hospital general Roberto Calderón y allí le hacen un lavado de estómago y a la familia le dan una nota en la que escriben: “Pida cita en salud mental en su centro de salud”. Actuar así no está permitido en los protocolos de atención en salud mental. Porque esa persona está en un grave riesgo y el médico que lo atiende no puede desvincularse de esa persona. Lo que debe hacer, según establece el protocolo, es llevar a esa persona en la ambulancia del hospital hasta las manos de un psiquiatra o de un psicólogo en el Hospital Psicosocial. Esas son las normas establecidas por la Organización Mundial de la Salud. En Nicaragua no se cumplen.
Los primeros tres meses de una persona que hizo un intento de suicidio son fundamentales y hay que darle seguimiento porque corre el riesgo de reincidir. El riesgo es mayor mientras más cercano está el día del intento de suicidio. Al día siguiente de haberlo intentado es mucho más probable que la persona reincida. Durante la primera semana es todavía probable que lo vuelva a hacer. La frecuencia estadística demuestra que a medida que pasa el tiempo se va alejando esa posibilidad. Por eso lo establecido es darle seguimiento. ¿Hay condiciones en Nicaragua para hacer eso? ¿Tenemos capacidad para hacerlo? En 1990el Estado de Nicaragua, en la reunión de la APA, se comprometió a hacerlo. No lo cumplió.
Falla la atención y falla también la prevención. En ese sentido, señalo otra importante y grave carencia. El modelo de prevención es básico en todos los temas de salud, incluida naturalmente, la salud mental. Si no hay educación en cómo prevenir para que haya salud… no habrá salud. Por eso, la mayoría de los países del mundo tienen en sus Ministerios de Salud un Viceministerio de Higiene y Epidemiología, que es el que interviene en todo lo que es la prevención en la atención primaria, y dentro de eso, la prevención en la salud y en la salud mental. Pero el Ministerio de Salud de Nicaragua nunca ha creado ese Viceministerio. Nunca. Aquí el Ministerio de Salud sólo tiene un Viceministerio de Atención Médica. Y por eso, el Ministerio de Salud se debería llamar propiamente Ministerio de Enfermedad.
Tres tipos de suicidio: el egoísta, el altruista, el anómico
Hablemos ahora de una de las respuestas más graves que algunas personas dan a las crisis que enfrentan: el suicidio. En el tema del suicidio debemos ser cuidadosos en dar opiniones y recetas. Es un fenómeno multicausal presente en todo el mundo y cada causa y casa caso exige una evaluación minuciosa.
El principal libro de Émile Durkheim, considerado “el padre de la Sociología” se tituló “El suicidio”. En él quiso explicar el fenómeno del suicidio desde su perspectiva de ferviente católico: consideró el aumento de suicidios que se estaba dando en Europa como consecuencia del auge del protestantismo, que alejaba a la gente de los valores católicos. A pesar de este punto de partida tan personal, Durkheim llegó en su libro a algunas conclusiones interesantes que todavía tienen peso cuando se hacen investigaciones sobre el suicidio.
Durkheim identificó tres tipos de suicidios. El “suicidio egoísta”, en el que la decisión de quitarse la vida predomina el yo y no la relación con los demás y con la sociedad. Es el más frecuente de los que vemos en la práctica de la atención en salud mental. Alguien que está en crisis o en estado depresivo por cualquier razón (separación de pareja, crisis económica, falta de sentido en la vida o una enfermedad como el trastorno bipolar…) deja de pensar en su familia, en sus hijos, se absorbe en su problema, en su tristeza y desesperanza y se quita la vida.
Menciona también Durkheim el “suicidio altruista”. Es la acción de quienes cometen actos arriesgados, temerarios, suicidas, también considerados heroicos, por la patria o por salvar a alguien. Es el bombero que sabe que lo que hace le va a costar la vida, pero lo hace. Es el que se lanza al mar a salvar a alguien que se ahoga sabiendo que él también se puede ahogar. Son los kamikazes japoneses, quienes durante la Segunda Guerra Mundial pilotaban aviones cargados de bombas para lanzarse con ellos contra los portaaviones estadounidenses, en un viaje sin regreso, precedido de un ritual en el que tomaban el último té antes de subir al avión suicida. Es el suicidio, que ya existía en Japón, de quienes se hacían el harakiri y se quitaban la vida por normas de honor o por fallar a deberes morales no cumplidos.
El tercer tipo de suicidio que identificó Durkheim es el “suicidio anómico”. Es el de quien se quita la vida en una situación social de anomia. Durkheim definía la anomia como el momento en el que se produce una grave ruptura social, en el que las reglas sociales cambian abruptamente y se rompe la relación habitual de las personas con la sociedad.
Momentos de anomia social en la historia reciente de Nicaragua
Nicaragua ha vivido muchísimos momentos de anomia social. Lo fue el terremoto de 1972, la revolución de 1979, la guerra de los años 80, el fin de la revolución en 1990, el huracán Mitch en 1998. Lo es el momento actual… Muchas cosas se rompen de repente y buena parte de la gente no siente que tiene los recursos necesarios para reaccionar sanamente a esa ruptura. Y estalla en las personas la crisis bio-psico-social-espiritual. Lo grave es que habiendo vivido Nicaragua tan frecuentes y recientes situaciones de anomia social, y sabiendo todos que la población nicaragüense en general, ha vivido y vive tantas situaciones críticas, personales y familiares, nunca haya habido una política de salud mental para atender esta realidad.
1990 fue un momento de anomia social muy seria, se rompieron patrones, incluso organizaciones, y se llegó a cuestionar hasta la ideología. Fue un salto enorme que significó una enorme ruptura de patrones y de conceptos. En aquel año y en los primeros años 90, muchas personas se quedaron sin su trabajo, sin sus rutinas, sin su estructura… ¿Cómo sobrevivir? En aquel año y en los siguientes el alcoholismo subió de manera extraordinaria, también el consumo de drogas.
Hay que tener en cuenta que en las crisis, sean sociales, familiares o de cualquier tipo, no siempre la gente responde suicidándose, sino que a veces ocurre lo que llamamos “suicidios subintencionados”: no te quitas la vida, pero todo lo que hacés es para perder la vida porque la vida ya no te importa. Si un hombre maneja todos los días una moto a 100 kilómetros por hora y borracho, un día se matará. El parte de Medicina Legal dirá “accidente de tráfico, trauma cráneoencefálico, paro cardiorrespiratorio asociado a alcoholismo”. Pero ésa no es la verdad. Él se suicidó. Por qué lo hizo no sabemos, pero todo lo que hacía indicaba que ya no quería vivir. Muchas conductas calificadas como negligentes son suicidios subintencionados.
Las ideas suicidas o el acto suicida son respuestas psicológicas a la crisis. Y no necesariamente hay que estar deprimido para optar por esa respuesta. Ya está claro, en las investigaciones que se han hecho, que muchos de los intentos suicidas responden no a planes, sino a impulsos. Dependen del momento que está viviendo la persona, de tal manera que si pasan cinco horas después de ese impulso es posible que ya no lo haga. No quiere esto decir que no haya personas que planifiquen su suicidio durante meses o semanas. También hay suicidios así, planificados, pero pareciera que la mayoría tiene un gran componente de impulsividad, mucho mayor del que creíamos. Por eso es tan importante prestar atención a los mensajes que lanza alguien, a cambios de conducta muy ligeros que pueden detectar quienes conocen a la persona que los emite. Son señales que no se deben dejar de tomar en consideración. Que alguien que nunca madruga se despierte a las dos de la mañana para escribir una carta debe llamar la atención de quienes conviven con él. Que alguien nos diga de repente que está cansado de la vida, aburrido de vivir, también. No debemos pasar por alto ningún mensaje de este tipo.
En Nicaragua las crisis se prolongan y se superponen
Toda crisis, si tiene un buen diagnóstico precoz y un buen abordaje, en cuatro o seis semanas se debe resolver. Pero hay crisis que se prolongan. Especialmente las crisis provocadas por la anomia social. La Organización Mundial de la Salud habla de dos años para que la persona que ha atravesado una crisis importante pueda volver a ser lo que era personalmente, familiarmente, laboralmente y socialmente antes de la crisis. ¿Ocurre así en Nicaragua…? No. Porque en Nicaragua las crisis se prolongan y se superponen unas sobre las otras porque no existe en el país cultura de salud mental, porque no hay opciones de a dónde ir y además por los prejuicios culturales paralizantes que impiden que la persona haga conciencia de la necesidad de hablar, de pedir ayuda: “¡Vos estás loco, hacele fuerza, uno tiene que ser fuerte”, “¡Vos no estás loco, no vayas al psicólogo!”, “El mejor psicólogo es uno mismo”, “Ir al psicólogo o al psiquiatra es de locos y débiles”… Y si alguien quiere hablar de un problema familiar: “¡La ropa sucia se lava en casa!”. Y sabemos que en casi todas las familias hay áreas de sombras. Y en esas sombras hay realidades que todos saben que existen, pero nadie habla de eso, nadie se atreve. Y la crisis permanece.
Carecemos de estadísticas sobre suicidio desde 2008, un silencio que es “política de Estado”
¿Han aumentado los suicidios en la crisis actual? Las estadísticas son lo único que nos permitiría dar una respuesta científica. No podemos darla porque desde 2008 no existen en Nicaragua estadísticas públicas sobre suicidios. La última tasa conocida, ese año 2008, era de 13 suicidios por cada 100 mil habitantes. Desde entonces el Ministerio de Salud no hace pública la cifra de suicidios. Sabemos que desde los años 70 y hasta pasados los años 90 la tasa de suicidios se venía incrementando en Nicaragua. Y también en todo el mundo. En países en los que pensamos que la gente vive bien y lo tiene todo, Japón, Dinamarca, Noruega, Suiza, Suecia, Finlandia… las tasas de suicidio son muy altas. Mucho más altas que en América Latina. En Rusia es altísima. Otro problema es que las tasas en los países latinoamericanos no son muy confiables. En un momento en Nicaragua la Policía tenía una tasa de suicidios y el Ministerio de Salud tenía otra… ¿Cuál era la verdad?
Entonces, ¿podemos decir que ahora hay más suicidios por causa de la crisis actual? No lo sabemos. Que las crisis que están enfrentando las personas ante la anomia social que vivimos están influyendo en que haya más suicidios, seguramente que sí podemos intuirlo, pero sin estadísticas no podemos comparar y la ciencia requiere de pruebas y no sólo de buena voluntad o inferencias. Cualquier afirmación se queda en hipótesis o en criterio personal. Tampoco podemos afirmar que los femicidios o los actos de violencia delincuencial se han incrementado con la crisis actual. Es lógico pensar que una situación crítica nueva pueda aumentar conductas anormales que ya existían, pero faltan datos más exactos y hay muchos factores relacionados con lo que ha ocurrido y lo que ha provocado. No sabemos cómo se ha incrementado en Nicaragua en el último año la ingesta de alcohol ni la tasa de drogadicción, aunque todos podríamos aceptar que son un flagelo que destruyen personas y familias a diario.
La OMS llamó al siglo 21: “siglo de endemia de la depresión”
El incremento de suicidios era esperable en todo el mundo. En 1990, una década antes de que terminara el siglo 20, la Organización Mundial de la Salud advirtió: “Entramos en el siglo 21, que será el siglo de la endemia de la depresión”. Este aviso era una oportunidad única para mejorar los sistemas de salud mental y la atención en psicología y psiquiatría, para hacer más accesible la atención, para crear mejores lugares de atención -una clínica psiquiátrica no debería parecer un hospital, debería parecer un hotel-. En Nicaragua nadie tuvo en cuenta la advertencia. Todo siguió igual.
La OMS nos estaba advirtiendo que las crisis, que siempre son multicausales, se iban a incrementar. Ya se sabía entonces que también los problemas ambientales que afectan la biodiversidad estaban provocando crisis en muchos lugares del mundo. Las crisis climáticas también provocan suicidios. Hace dos años, en la zona seca de León y Chinandega pasaron tres años sin lluvias. Centenares de personas perdieron sus fincas porque no tuvieron cosecha y no pudieron pagarle a los bancos. Hubo gente que tuvo que vender su casa para pagar, hubo gente que se suicidó cuando le quitaron su finca. Así que también la crisis ecológica, la crisis climática, que va a agravarse, afectará más la salud mental. Ya la está afectando.
Conocer las estadísticas, las tasas de suicidio en cada país, es importante porque nos permite saber los niveles de riesgo y cuáles medidas han funcionado y cuáles no han funcionado. Nos permite también hacer comparaciones. Cuando en 2008 Nicaragua tenía la tasa de 13 por 100 mil estaba en segundo lugar de suicidios en América Latina. Cuba estaba en primer lugar con 16.7 por cada 100 mil habitantes. Después de 2008 en Nicaragua fue una política de Estado no hacer públicas las cifras de suicidios.
No se conoce quién tomó la decisión ni por qué la tomó. Cuba también rebajó sus tasas. En algunos países, hay estadísticas que son secretos de Estado, entre ellas las cifras de suicidios, porque indicarían que hay gente en esos países que no es “feliz”.
Hay suficientes estadísticas que indican que en el mundo entero se ha incrementado significativamente el número de suicidios. Y que la mayoría de la gente que se suicida es gente joven, que se suicida mucha gente valiosa, intelectuales, artistas reconocidos… No hay diferencias: se quitan la vida millonarios que tienen todo lo que quieren y se la quita gente muy pobre. No existen perfiles del suicida. Lo que sabemos es que una gran variedad de problemas puede hacer que cualquier persona tome la decisión de quitarse la vida.
Un problema mundial con más intentos de suicidio que suicidios consumados
El suicidio es hoy un problema mundial y es un problema que debe interesarnos a todos. Es la segunda causa de muerte en muchos países desarrollados. Lo es en Estados Unidos, sobre todo entre jóvenes entre 15 y 24 años. La Organización Mundial de la Salud tiene al suicidio entre las cinco causas más frecuentes de muerte en todo el mundo. En el incremento de suicidios influye la cantidad de drogas que se están usando actualmente. Las muertes por sobredosis de heroína o causada por tantos otros opiáceos se están considerando también como suicidios. El consumo de drogas y de alcohol son factores agravantes y predisponentes al suicidio.
En las estadísticas que tiene la Organización Mundial de la Salud sobre suicidios e intentos suicidas hay diferencias llamativas. Demuestran que hay muchos más intentos de suicidio que suicidios. Antes había 10 intentos por cada suicidio, actualmente se habla de 30 o 40 intentos por cada suicidio. Y ambas tasas -intentos y logros-, están en alza. Las estadísticas demuestran que las mujeres se intentan suicidar más que los hombres, pero que los hombres se suicidan más que las mujeres. Demuestran que se intentan suicidar más los jóvenes, pero que se suicidan más los mayores de 60 años. En los últimos años la cantidad de suicidios en personas jóvenes se ha incrementado. Los métodos empleados para quitarse la vida pueden variar estos hallazgos. Antes en el mundo, la gente tenía que pegarse un balazo con una pistola o ahorcarse. Después vinieron las pastillas. En Nicaragua en los años 90 apareció un método muy letal: la pastilla de curar frijoles. Hasta que apareció esa pastilla, la gente intentaba suicidarse tomando varios diazepanes y con un lavado de estómago la salvaban, pero con una sola pastilla de ésas nadie se salva y el que pudo ser un intento de suicidio se consuma. La letalidad del método se facilita por lo accesible que es esa pastilla a cualquier persona.
Factores religiosos, espirituales, genéticos…
¿Cómo influye o no la espiritualidad, la religión en tomar la decisión de suicidarse? A mi criterio, y desde mi experiencia, creo que hay tres niveles en la espiritualidad de una persona, y aunque la espiritualidad es mucho más amplia que la religiosidad, me enfocaré en la religiosidad. El primer nivel de religiosidad en las personas son sus creencias: creen en Dios sin plantearse muchas preguntas. Hay un segundo nivel, que es la fe en Dios: tienen fe en la acción de Dios en sus vidas. Y hay un tercer nivel que encuentro está ejemplificado en el relato de Cristo en la barca en medio de la tormenta. Estaba dormido y sus discípulos lo despiertan para que haga algo en esa crisis y él les dice: Hombres de poca fe, ¿por qué han dudado? Y se pone en el centro de la barca y detiene la tempestad. Cuando alguien pone a Dios en el centro de su vida, puede aferrarse a eso. Creo que dependiendo de los niveles de la religiosidad de cada persona las ideas suicidas pueden ser mejor controladas. Si sólo son creencias es más fácil que la idea avance, si tiene a Dios en el centro de su vida es más posible que la detenga.
Los factores genéticos también pueden tener incidencia en los suicidios, en las ideaciones suicidas y en los intentos suicidas. Algunas enfermedades psiquiátricas, en las que el componente genético es determinante, como la esquizofrenia, los trastornos bipolares y la depresión, pueden explicar suicidios. Hay problemas psiquiátricos que son trastornos mentales y no todos los problemas psiquiátricos o psicológicos se pueden enmarcar en respuestas a una crisis. Es importante tener en cuenta el modelo de salud mental de Leavell y Clark, que afirma que siempre que el diagnóstico es precoz y el tratamiento oportuno y adecuado se podría definir el pronóstico de cualquier paciente.
Las “autopsias sicológicas” a los suicidas frustrados
Los estudios más serios que se han hecho sobre el suicidio se les han hecho a personas decididas a matarse que cuando ya están a punto de lograrlo, algo inesperado y casual frustra su determinación. Son sobrevivientes del suicidio y sus casos permiten “autopsias psicológicas”. Es imposible hacer una autopsia al que murió por suicidio, pero sí es posible saber algo de la mente de los suicidas frustrados. Pensemos, por ejemplo en alguien que escogió para ahorcarse un árbol en un cerro por donde hace mucho no pasa nadie y cuando se cuelga da la casualidad que pasa un campesino siguiendo a un garrobo… y al verlo colgado le corta la cuerda. Casos así son los que han sido estudiados para entender qué pasa por la mente de un suicida.
Estos estudios han mostrado que la impulsividad es un elemento determinante. Que el suicida experimenta un impulso muy firme, aunque momentáneo. En Cuba ha sido frecuente el suicidio por fuego en mujeres que se cubren de alcohol y se prenden fuego. Al salir corriendo a la calle los vecinos logran apagar las llamas, pero esas personas llegan al hospital con quemaduras tan serias que mueren. La memoria que tengo de varias de esas personas que habían intentado suicidarse y estaban en condiciones en las que iban a morir, a las que me tocó atender es que me agarraban con fuerza la mano y me pedían “¡Sálveme!” Eso se corresponde con las investigaciones que demuestran que el suicidio responde a impulsos momentáneos en la vida de la persona, que nadie está nunca en “estado de suicidio”. Y por eso, es tan importante el apoyo que podamos dar al que tiene ese impulso. Por eso es tan importante escuchar a alguien que nos está diciendo que “la vida no sirve”… Con la poca cultura que tenemos de hablar de temas serios, a veces oímos a alguien decirlo y no lo atendemos: “¡Dejá eso, hablemos de otra cosa!” Hoy, en las situaciones difíciles en las que se encuentra tanta gente en el exilio, y con tanta presión social, las redes sociales pueden ayudarnos mucho a escuchar y a apoyar. Se puede dar apoyo y terapia desde la computadora y desde el wasap. Las redes están facilitando la intervención en crisis y ya hay experiencias interesantísimas.
La crisis actual está caracterizada por la irracionalidad en la búsqueda del poder
De todas formas, en la crisis actual la atención a quienes no encuentran recursos para enfrentarla se ha dificultado por la irracionalidad de lo que ha ocurrido. Ha sido tan profunda la ruptura de las reglas del juego y se ha prolongado tanto… Mantener el poder a cualquier costo significa precisamente eso: romper con todas las reglas del juego para seguir a Maquiavelo: “el fin justifica los medios”. Si el fin es el poder, dejan de funcionar las instituciones, deja de funcionar la razón, deja de funcionar la emoción, deja de funcionar la humanidad, deja de funcionar la bondad... Hay personas que tienen como objetivo central en su personalidad la búsqueda del poder, tener poder sobre los demás. Adler estudió estos casos con capacidad sobresaliente, describiendo el complejo de inferioridad y la lucha por superarlo que tienen las personas con conductas de búsqueda de poder.
También hay quienes buscan el poder para hacer el bien. Y hay que tener esperanza pensando que también esas personas existen, que las hay. Pienso, por ejemplo, en Nelson Mandela, un hombre cuyo ejemplo no ha sido estudiado ni en la Sociología ni en la Psicología. Y debería estudiarse. Cómo alguien que estuvo27 años preso, con lo que pasó allí, con lo que habrá sufrido, con lo que le habrán hecho, salió de la cárcel sin odio y fue Presidente del país que lo tuvo 27 años preso, cómo un hombre que, cuando tuvo poder y los compañeros de su movimiento político le dijeron que acabara con los blancos, fue capaz de decirles: ¿No llevamos 30 años diciendo que somos mejores que ellos? ¿Y vamos a hacer lo mismo…? Este ejemplo nos da esperanza de que podemos ser mejores, nos dicen que hay esperanza.
En toda crisis hay algo positivo: hay información de que algo debemos cambiar
Con el ineficiente sistema de salud que tenemos es difícil enfrentar cualquier crisis de salud mental. Pero para darles esperanza quiero decirles que todas las crisis significan también momentos, etapas, en las que la realidad nos está diciendo que estamos haciendo algo mal y que algo debemos cambiar. En toda crisis hay una información: algo está obsoleto, hay algo que debemos hacer, algo ya no funciona… El niño que aún no camina e intenta agarrar algo que está sobre la mesa y no puede, intenta, intenta y cuando por fin se agarra a la mesa y se impulsa, ¡se pone de pie! Aprende a ponerse de pie. La crisis cognitiva -como la llamo Piaget- aparece en el niño al no poder agarrar lo que estaba sobre la mesa, pero esa crisis lo hizo aprender y lo hizo cambiar y lo hizo crecer. Uno siempre aprende después de las crisis.
Muchos autores clásicos de la Psicología han hablado de crisis y son muchos los que lo han hecho en sentido positivo. Los momentos críticos nos hablan: lo viejo ya no funciona y debemos aprender algo nuevo de nosotros, de la vida, de los errores y de los sentimientos. Si la crisis es social nos dice que algo no estaba funcionando en la sociedad y la crisis aparece porque no hay resultados, no hay felicidad y el costo emocional de que no haya nada de eso es muy alto. Si ante la crisis nos faltan recursos para enfrentarla, entonces tenemos que aprender nuevos recursos. Las crisis nos enseñan nuevos recursos, son momentos para crecer. En lengua china la palabra crisis tiene dos “partes”. Se puede leer como “peligro inminente” o como “oportunidad única”. La crisis, también esta terrible crisis que estamos viviendo, nos trae ese mensaje: es una oportunidad única para aprender, aprovechémosla.
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica